توسعه مراقبت تسكيني در بيماران سرطاني، ضرورتي مغفول مانده

Development of Palliative Care in Cancer Patients: A Neglected Necessity

سرطان، يكي از چالش برانگيزترين بيماري‌هاي قرن حاضر در كل جهان بوده است(1) و در ايران نيز بر اساس آخرين بررسي‌هاي آماري و اپيدميولوژيك بعد از بيماري‌هاي قلبي و عروقي و حوادث، سومين عامل مرگ را به خود اختصاص داده است(2). پيش‌بيني مي‌شود تا سال 2025 در ايران بيش از 130 هزار مورد جديد سرطان خواهيم داشت كه حداقل 35 درصد بيشتر از حال حاضر مي‌باشد. حفظ وضعيت موجود و ارائه خدمات ضروري به افراد سرطاني، افزايش منابع را مي‌طلبد كه توجه به اين مسأله در كشور از اهميت زيادي برخوردار است(3). سازمان بهداشت جهاني مراقبت تسكيني را به عنوان راهكاري براي ارتقاي كيفيت زنـدگي بيمـاران مبتلا به بيماري‌هاي صعب العلاج و خانواده آنها معرفي كرده است. بر اسـاس گزارش همين سازمان 34 درصد از بيماراني كه نيازمند مراقبت تسكيني هستند بيماران سرطاني هستند كه تنها 14درصد از اين مددجويان، مراقبت‌هـاي تسـكيني را دريافـت مـي‌كننـد. حـدود 78 درصد از ايـن افـراد نيازمنـد، در كشورهايي با درآمد پايين و يا متوسط زندگي مي‌كنند(4). مراقبت از بيماران سرطاني، تمام مراحل بيماري از زمان تشخيص سرطان تا مراحل پايان زندگي را شامل مي‌شود و به اين منظور مراقبت‌هاي تسكيني كه مراقبتي همه جانبه از بيمار و خانواده مي‌باشد مورد تأكيد است(5). مرور مستندات حاكي از وجود شواهد محكم و قوي در تأييد اثرات مثبت خدمات مراقبت تسكيني در كـاهش بـار علايـم بيماري و بهبود رضايتمندي و افزايش كيفيت زندگي بيماران مي‌باشد(6). تقريباّ تمام مطالعـاتي كـه هزينـه‌هـاي خدمات سلامت را بررسي مي‌كنند، براي ارائه مراقبت‌هاي تسكيني براي سيستم سلامت و بيمار مزاياي اقتصادي يافته‌اند و اين شواهد براي بيماران سرطاني واضح‌تر است، چرا كه كاهش هزينه ناشي از بستري و ساير مراقبت‌هـاي پـر هزينـه را نشان مي‌دهد(7). در مطالعه‌اي كه توسط مؤسسه بين المللي نظارت بـر مراقبـت‌هـاي پايـان حيات (International Observatory on End of Life Care/ IOELOC) در كشور انگلستان در سال 2011 در مورد وضعيت ارائه مراقبت‌هاي تسكيني در دنيا صورت گرفت، كشور ما در گزارش 2006 در گروه دو قرار داشت يعني هنوز هـيچ فعاليـت ساختارمندي در مورد مراقبت‌هاي تسكيني شكل نگرفته بود امـا در گـزارش سال 2011 به گروه a 3 ارتقاء يافته است يعني ارائه مراقبت‌هاي تسكيني با تأمين خدمات به شكل محدود و مجزا از يكديگر انجام مي‌گيرد. رويكرد يكپارچه‌سازي و ادغام مراقبت‌ها در كشورهاي توسعه‌يافته طوري است كه در آن مراقبت‌هاي تسكيني به طور سراسري و نظام‌مند ارائه مي‌گردد و در دسترس همه افراد جامعه مي‌باشد(8). بررسي سيستم‌هاي پيشرفته سلامت نشان مي‌دهد كه براي بيماران سرطاني از مدل‌هاي گوناگون مراقبت تسكيني استفاده مي‌شود كه از آن جمله مي‌توان به هاسپيس (Hospice)، مراقبت‌هاي تسكيني در منزل (home base palliative care)، بخش‌هاي مراقبت بستري (Hospital base palliative care)، كلينيك‌هاي سرپايي مراقبت تسكيني (Ambulatory based palliative care clinics)، مراقبت تسكيني در كودكان (Pediatric Palliative Care)، سرويس‌هاي مشاوره مراقبت‌هاي تسكيني (Palliative care consultation services)، مراقبت‌هاي تسكيني معنوي (model Spirituality palliative care)، مراقبت تسكيني مبتني بر جامعه (model Community-Based Palliative Care) و مراقبت‌هاي تسكيني با شروع زود هنگام (Early Based Palliative Care) اشاره كرد(9). به عنوان مثال كشور انگلستان كه در ارائه مراقبت‌هاي تسـكيني پيشرو اسـت داراي 1139 خدمت مراقبـت‌هـاي تسـكيني بزرگسالان (شامل 356 تـيم مراقبـت در منـزل، 305 تـيم مشـاوره‌اي بيمارستاني، 257 كلينيك روزانه، 158 هاسپيس و 63 واحد بستري بيمارستاني) و 258 خدمت مراقبـت‌هـاي تسكيني اطفال (شامل 112 تيم مشاوره‌اي بيمارستاني، 112 تيم مراقبت در منـزل و 34 هاسـپيس) است. در كشور ما مراقبت‌هاي تسكيني به صورت انسجام‌يافته براي بيماران سرطاني انجام نمي‌گيرد و اقدامات اساسي هم در اين زمينه جهت راه‌اندازي اين مدل‌ها صورت نگرفته است و با وجود اهميت موضوع، مراقبت تسكيني به صورت يك چالش عمده براي نظام سلامت درآمده است(8). مراقبت‌هاي تسكيني معمولاّ به صورت تيمي بوده و يك كار بين رشته‌اي است و پرستاران نيز نقش مهمي در كمك به تيم مراقبت تسكيني در جهت بهبود بيمار ايفاء مي‌كنند(10). با اين حال بيشتر پرستاران، به ويژه در كشورهاي كمتر توسعه‌يافته، مراقبت از بيماران سرطاني را به روش عادي انجام مي‌دهند و آشنايي كاملي با انواع مدل‌هاي مراقبت تسكيني ندارند(1). از سوي ديگر مراقبت تسكيني از پيچيدگي بالايي برخوردار است و داراي مفهومي چندبعدي مي‌باشد ولي در كشور ما دانش موجود در زمينه مراقبت تسكيني به خوبي تبيين نشده و در متن برنامه آموزشي رشته پرستاري ، به طور جدي لحاظ نگرديده است(11). با توجه به اثربخش بودن مراقبت‌هاي تسكيني در افزايش كيفيت زندگي بيماران در پايان حيات و كاهش هزينه‌هاي درماني در طولاني مدت، توجه به زير ساخت‌ها و تأمين منابع مالي براي راه اندازي انواع مدل‌هاي مراقبـت تسـكيني در كشور امري ضروري و غير قابل اجتناب است. جهت ارايه خدمات با كيفيت به بيماران مبتلا به سرطان در مراحل انتهايي و آشنايي پرستاران با انواع مدل‌هاي ارايه مراقبت‌هاي تسكيني در حيطه پرستاري و همچنين استفاده از اين مدل‌ها در برنامه ريزي‌هاي مراقبتي، لازم است توجه به اين مهم در دستور كار سياست‌گذاران سلامت در سطوح مختلف قرار گيرد. در پايان انجام مطالعات جامع مروري و همچنين عملياتي با رويكردهاي كمي و كيفي براي زمينه‌سازي در اين حوزه توصيه مي‌شود.

Through the current century, cancer has been one of the most challenging diseases worldwide(1). According to the latest statistical and epidemiological surveys, cancer is the third leading cause of mortality in Iran following cardiovascular diseases and traffic accidents(2). It is expected to witness the emergence of 130 new cases of cancer in Iran by 2025, which is at least 35% higher than the current statistics. Maintaining the current situation and providing essential services to Iranian cancer patients require an increase in resources. Therefore, it is significantly crucial to focus on this issue in the country(3). The World Health Organization (WHO) has introduced palliative care as a solution for improving the life quality of patients with refractory diseases and their families. According to this organization, 34% of patients requiring palliative care are cancer patients, only14% of whom receive palliative care. It is notable that about 78% of these patients live in the low or middle-income countries(4). Caring for cancer patients includes all stages of the disease, from diagnosis to the end of patients’ life. Therefore, palliative care which provides comprehensive care for the patient and his/her family is emphasized for these patients(5). Review of the literature on this topic showed strong and definite evidence that confirmed the positive effect of palliative care services on the reduction of the symptoms of disease and improvement of satisfaction and the quality of life of patients(6). Almost all studies examining health care costs have found palliative care cost-effective for the health system and the patient, which is more evident for cancer patients due to causing a reduction in the cost of care and hospitalization(7). According to a study by the International Observatory on End of Life Care (IOELOC) in the UK in 2011 on the overall condition of providing palliative care in the world, Iran was in the group 2 based on 2006 annual report, which indicated the lack of formation of any structural activity regarding palliative care in this country. However, based on the 2011 annual report, Iran has been upgraded to the group 3a, which means providing palliative care in a limited and separate form. The approach to the integration of care in developed countries is such that palliative care is provided globally and systematically and is accessible to all people in the community(8). Evaluation of advanced health systems demonstrated that various models of palliative care are applied for cancer patients, including Hospice, home-based palliative care, hospital-based palliative care, ambulatory-based palliative care clinics, pediatric palliative care, palliative care consultation services, spirituality palliative care model, community-based palliative care model, and early based palliative care(9). For instance, as the leading country in terms of palliative care, England provides 1139 palliative cares for adults (including 356 home-based care, 305 hospital counseling teams, 257 daily clinics, 158 Hospice, and 63 hospital beds) and 258 pediatric palliative cares (including 112 hospital counseling teams, 112 home-care teams, and 34 Hospice). In Iran, palliative care is not provided coherently for cancer patients, and no fundamental measures have been taken to establish such models. Despite the importance of this topic, palliative care has become a major challenge for the health system(8). In general, palliative care is often provided by a team as it is an interdisciplinary work, wherein nurses play an important role in helping the palliative care team improve the patient’s condition(10). Nonetheless, most nurses, especially in the underdeveloped countries, provide care to cancer patients through the typical means as they lack a thorough knowledge of different palliative care models(1). On the other hand, palliative care is a highly complex issue and a multi-dimensional concept. In Iran, the existing knowledge on palliative care has not been well-defined and has not been seriously addressed in the education curriculum of nurses(11). Considering the effectiveness of palliative care in improving the quality of life of patients at the end of life and reducing the treatment costs in long-term, paying attention to the contexts and providing funding for establishing various palliative care models in the country are essential and inevitable. In order to provide highquality services to cancer patients in end stages, increase the familiarity of nurses with various palliative care models in the nursing field, and use such models in care planning, it is necessary to put attention to this issue on the agenda of health policymakers at various levels. In the end, it is recommended that comprehensive reviews and operational studies be carried out with quantitative and qualitative approaches to lay the foundation for this field.