واكاوي حادثه آتش‌سوزي سينا مهر با استفاده از روش‌هاي AcciMap و STAMP

مقدمه: مراكز درماني به‌عنوان يك سيستم پيچيده فني-اجتماعي همواره در معرض ريسك حوادث آتش‌سوزي هستند. اين مطالعه با هدف بررسي نظام‌يافته علل و عوامل مؤثر در رخداد حوادث آتش‌سوزي در مراكز درماني با تمركز بر حادثه آتش‌سوزي كلينيك سينا مهر تهران با ۱۹ كشته و ۱۴ مجروح، جهت پيشگيري از حوادث مشابه انجام شده است.روش كار: علل و عوامل مؤثر در حوادث مراكز درماني از طريق تحليل محتواي قوانين و مقررات عمومي و اختصاصي مرتبط با تأسيس و عمليات مراكز درماني، گزارش‌هاي رسمي حادثه، مصاحبه با متخصصان و مرور مطالعات گذشته، استخراج و دسته‌بندي شدند. از روش‌هاي واكاوي حادثه مبتني بر نظريه سيستم‌ها شامل AcciMap و STAMP جهت واكاوي همزمان سلسله مراتبي علت ها و بازخوردي كنترل ها استفاده شد. در اين مطالعه از روش‌هاي بازگشت چند‌باره يافته‌ها به منابع گردآوري داده و نظر خبرگان براي اعتبارسنجي و استحكام يافته‌ها استفاده شد. يافته ها: بر اساس تحليل محتواي داده‌ها، علل و عوامل مؤثر بر حوادث آتش‌سوزي مراكز درماني شناسايي و دسته بندي شدند. صدور مجوز قانوني پايان كار براي ساختمان ناقض مقررات ملي ساختمان، صدور مجوز قانوني موسسه درماني براي ساختمان با كاربري مسكوني و همچنين عدم‌كفايت نظارت دستگاه‌هاي دولتي و عمومي بر دانشگاه‌هاي علوم پزشكي، اداره هاي كار و سازمان آتش‌نشاني به‌عنوان ناظران مستقيم مراكز درماني، مهم‌ترين علل ريشه‌اي و سلسله مراتبي وقوع حوادث آتش‌سوزي و عدم واكنش اضطراري صحيح در مراكز درماني است.نتيجه گيري: اصلاح مقررات تأسيس، بهره‌برداري و فعاليت مراكز درماني با تاكيد بر مقررات ايمني و همچنين تعدد و كوتاه كردن حلقه هاي بازخوردي نظير استعلام نوع مجوز پايان كار ساختمان از شهرداري، اعلام تاسيس مركز درماني به ساير دستگاه هاي ناظر دولتي و عمومي، گزارش موارد ناايمن از طرف ناظران مستقيم به وزارت بهداشت و مراجع قانوني مهم‌ترين چرخه‌ها در تاب‌آوري حوادث آتش‌سوزي و پيامدهاي آن‌ها در مراكز درماني است.