Irradiation du cancer du sein : incertitudes liées aux mouvements respiratoires et au repositionnement

Résumé iothérapie adjuvante dans le cancer du sein réduit le risque de rechute locale mais peut aussi augmenter le risque de morbidité cardiovasculaire et pulmonaire. La prise en compte de toutes les incertitudes qui peuvent survenir tout au long de la chaîne de traitement conditionne étroitement la précision du traitement ; la mauvaise estimation de ces erreurs entraînant un risque de « sous-dosage » de la tumeur et/ou une exposition accrue des tissus sains avec augmentation du risque de complications. Les incertitudes géométriques dues aux mouvements respiratoires et au repositionnement sont les mieux analysées. Deux stratégies ont été proposées pour réduire leurs impacts : la quantification et la prise en compte de ces incertitudes dans le calcul final des marges de sécurité et/ou lʹutilisation de systèmes dʹimmobilisation ou de synchronisation pour réduire leur amplitude. Mesurée sur les clichés de contrôle des faisceaux tangentiels, la CLD (central lung distance), correspondant à la distance à lʹaxe entre le bord postérieur du faisceau dʹirradiation et la paroi thoracique, semble le meilleur paramètre pour évaluer les erreurs de positionnement. ةvaluées avec ce paramètre, les erreurs moyennes issues de la littérature sont de 3,8 mm pour les erreurs systématiques et 3,2 mm pour les erreurs aléatoires. Elles dépendent en partie du système de positionnement utilisé et peuvent être contrôlées par lʹutilisation des systèmes dʹimagerie de contrôle. Le sein est par ailleurs un organe mobile avec la respiration, avec des mouvements pouvant atteindre 0,8 à 10 mm dans un axe antéropostérieur. Différentes techniques dʹasservissement respiratoire en cours dʹévaluation ont le potentiel de réduire ces mouvements. Il est nécessaire que chaque centre évalue ces incertitudes en fonction de ses protocoles et de ses habitudes thérapeutiques spécifiques. Cet article décrit les principales incertitudes géométriques liées au repositionnement et aux mouvements respiratoires, ainsi que les solutions envisagées pour limiter leurs impacts. nt Radiotherapy has been shown to significantly reduce locoregional recurrence but this advantage is associated with increased cardiovascular and pulmonary morbidities. All uncertainties inherent to conformal radiation therapy must be identified in order to increase the precision of treatment; misestimation of these uncertainties increases the potential risk of geometrical misses with, as a consequence, underdosage of the tumor and/or overdosage of healthy tissues. Geometric uncertainties due to respiratory movements or set-up errors are well known. Two strategies have been proposed to limit their effect: quantification of these uncertainties, which are then taken into account in the final calculation of safety margins and/or reduction of respiratory and set-up uncertainties by an efficient immobilization or gating systems. Measured on portal films with two tangential fields, CLD (central lung distance), defined as the distance between the deep field edge and the interior chest wall at the central axis, seems to be the best predictor of set-up uncertainties. Using CLD, estimated mean set-up errors from the literature are 3.8 and 3.2 mm for the systematic and random errors respectively. These depend partly on the type of immobilization device and could be reduced by the use of portal imaging systems. Furthermore, breast is mobile during respiration with motion amplitude as high as 0.8 to 10 mm in the anteroposterior direction. Respiratory gating techniques, currently on evaluation, have the potential to reduce effect of these movements. Each radiotherapy department should perform its own assessments and determine the geometric uncertainties with respect of the equipment used and its particular treatment practices. This paper is a review of the main geometric uncertainties in breast treatment, due to respiration and set-up, and solutions proposed to limit their impact.