Chirurgie des sarcomes des tissus mous des membres chez lʹadulte : historique et avancées thérapeutiques

Résumé té démontré dans les années 1970–1980, que lʹon obtenait des taux de survie équivalents chez des patients irradiés après chirurgie carcinologique « programmée » et chez des patients amputés. Malheureusement, il existe une inadéquation frappante entre les standards de prise en charge dʹune tumeur des tissus mous et sa réalisation pratique courante, dʹautant plus importante que le patient est au début de son histoire clinique. Les avancées thérapeutiques chirurgicales actuelles (reconstructions et perfusions de membres isolées sous circulation extracorporelle) suppléent fréquemment une prise en charge initiale inadaptée sur le plan local, afin de rester dans une optique conservatrice durable. Lʹisolation du membre par une circulation extracorporelle, suivie dʹun « lavage » avant le rétablissement du circuit vasculaire normal, permet de réaliser des chimiothérapies locorégionales à des doses 10 à 20 fois supérieures aux possibilités par voie systémique ou intra-artérielle simple. Lʹadjonction du TNFα permet dʹobtenir environ 30 % de réponses complètes. Les tumeurs dont lʹIRM laisse prévoir une exérèse marginale ou susceptible dʹentraîner des séquelles fonctionnelles importantes (perte de plusieurs muscles ou nerfs), voire de nécessiter une amputation, relèvent potentiellement de ce traitement médicochirurgical néoadjuvant. Parallèlement, la diffusion des règles chirurgicales initiales et une meilleure intégration de la chirurgie parmi les autres modalités thérapeutiques permettront également dʹéviter des chirurgies itératives qui finissent par être inutilement mutilantes. seventies, limb-sparing surgery and radiation therapy appeared capable of successfully treating the great majority of adult patients with soft tissue sarcomas of the extremities. No survival benefit could be demonstrated in the patients selected for amputation. Microscopically positive surgical margins are related to a greater risk of local recurrence, whereas overall survival is compromised by high grade and large tumor size. Presurgery multidisciplinary discussion, management in reference center and management within cancer network independently predict conformity to the clinical practice guidelines. Reoperation should be a planned part of definitive management whenever the initial surgical procedure was done without a histologic diagnosis or was not planned to be a wide excision. Soft tissue flap reconstruction facilitates therapy for patients with locally advanced tumors so that patients with larger tumors can undergo resection, limiting complications and limb sacrifice. Vascular reconstruction is a feasible option in case of involvement of major vessels. Isolated limb perfusion (ILP) with TNF and chemotherapy is an efficient limb-sparing neoadjuvant therapy for locally advanced limb soft tissue sarcomas. Efficacy and safety of low-dose TNFα could greatly facilitate ILP procedures in the near future.