Quelle modalité de curiethérapie prostatique ?

Résumé chniques de curiethérapie par implants permanents de grains radioactifs et celles de haut débit de dose sont couramment utilisées dans le traitement du cancer de la prostate. Classiquement, la curiethérapie par implants permanents de grains d’iode-125, plus rarement de palladium-103, est proposée comme traitement exclusif des cancers de pronostic favorable avec des résultats en termes d’efficacité carcinologique et de toxicité superposables à ceux de la chirurgie ou de la radiothérapie externe. En revanche, la curiethérapie de haut débit de dose a été réservée au traitement des formes de pronostic intermédiaire ou défavorable, en association à l’irradiation externe. Dans les dernières années, on a constaté l’élargissement des indications et actuellement la curie thérapie de haut débit de dose est aussi proposée pour les cancers de pronostic favorable tandis que la curie thérapie par implants permanents est utilisée comme boost pour traiter des cancers de pronostic intermédiaire. Plusieurs aspects des deux techniques sont encore objets de discussion : le choix entre une dosimétrie preplanning ou « en temps réel », l’utilisation de grains « libres » ou « liés », la dose et le fractionnement en curie de haut débit de dose et la définition de la récidive biochimique. La place de la curiethérapie dans la prise en charge des récidives intraprostatique est pour l’instant l’objet d’une dizaine d’études de phase II avec des résultats encourageants : dans un avenir proche, son rôle pourrait devenir concurrentiel par rapport aux thérapeutiques plus classiques proposées dans ce contexte (prostatectomie, cryothérapie, ultrasons). Récemment, des protocoles de traitement focal ont été développés par plusieurs équipes avec pour objectif de traiter exclusivement le volume du cancer à l’intérieur de la glande prostatique visualisé à l’aide des techniques d’imagerie fonctionnelle les plus modernes et donc de réduire la toxicité en épargnant les tissus sains proches du volume cible. La curiethérapie par grains d’iode ou de haut débit de dose offre la possibilité d’optimiser très précisément la distribution de dose dans la prostate et pourrait donc aussi être proposée dans cette indication. therapy techniques by permanent implant of radioactive sources or by temporary high-dose-rate (HDR) fractions are nowadays extensively used for the treatment of prostatic carcinoma. Long-term results (at 20 years) concerning large amount of patients have been published by major centers confirming both in terms of efficacy and toxicities that permanent implant of radioactive iodine-125 seeds yields at least the same good results of surgery and of external beam irradiation when proposed to patients affected by low-risk disease. For intermediate to high-risk tumors, HDR temporary implants are proposed as a boost for dose escalation. For both techniques, several topics still need to be clarified dealing with a recent enlargement of indications (HDR alone for low-risk, iodine-125 seeds boost for intermediate-high-risk cancers), or with technical aspects (loose seeds versus linked ones, number of fractions and dose for HDR protocols), while dosimetric issues have only recently been addressed by cooperatives groups. Last but not least, there is a real need to address and clearly characterize the correct definition of biochemical disease control both for iodine permanent implant and for HDR implant. New challenges are facing the prostate-brachytherapy community in the near future: local relapse after external beam radiotherapy are currently managed by several salvage treatments (prostatectomy, cryo, high intensity focused ultrasounds [HIFU]) but the role of reirradiation by brachytherapy is also actively investigated. Focal therapy has gained considerable interest in the last 5 years aiming at treating only the area of cancer foci inside the prostate and preserving nearby healthy tissues. Encouraging results have been obtained with the so-called “minimally invasive” approaches and both permanent seed implantation and HDR brachytherapy techniques may be worthwhile testing in this setting because of their capability of exactly sculpting the dose inside the prostatic gland.