Place de la chirurgie dans les tumeurs de la prostate à haut risque

Résumé les modalités thérapeutiques des tumeurs prostatiques à haut risque, la prostatectomie totale est une modalité reconnue au même titre que la radiothérapie, mais son rôle reste controversé quand elle est exclusive et reste mal-évalué dans le cadre d’un traitement multimodal. Le principe d’un traitement chirurgical multimodal est soutenu par les résultats de l’association de radiothérapie et d’hormonothérapie de longue durée qui est le traitement de référence dans les cancers localement avancés. La prostatectomie totale conduit à un taux de contrôle élevé pour des patients bien sélectionnés avec des tumeurs bien ou moyennement différenciées et de petit volume. Le bilan d’extension s’appuie sur les données de l’imagerie et de la médecine nucléaire, il vise à rechercher les métastases ganglionnaires ou à distance. La technique de la prostatectomie totale doit être adaptée à la situation de haut risque de progression, donc le plus souvent élargie et couplée à un curage ganglionnaire étendu. Ainsi codifiée, la prostatectomie totale est une alternative à l’hormonoradiothérapie chez des patients ayant une longue espérance de vie et atteints d’une tumeur à fort risque d’évolution locale mais faible risque métastatique. La morbidité chirurgicale est identique à celle de la prostatectomie totale des tumeurs localisées, en dehors des séquelles sexuelles du fait d’une préservation nerveuse moins fréquente. La compilation des résultats des séries chirurgicales récentes montre des taux de survie spécifique à dix ans de 85 % et à 15 ans de 75 %, en intégrant des traitements adjuvants ou de rattrapage avec la radiothérapie, l’hormonothérapie et la chimiothérapie. the different options recommended for high-risk prostate cancer, radical prostatectomy is admitted as radiotherapy, but its role is still controversial in monotherapy and difficult to evaluate in combined treatments. The results of clinical trials combining an external radiotherapy to a long-term androgen deprivation in locally advanced tumours sustain the principle of a multidisciplinary management in high-risk prostate cancer. The impact of surgery on the risk of progression and local recurrence is important in selected patients with low grade and small tumoral volume. Clinical and histological data associated to the MRI assessment remain essential and enhance the preoperative multidisciplinary decision, especially regarding nodal and distant metastases. Radical prostatectomy with an extended pelvic lymphadenectomy can be considered as a viable alternative to radiotherapy and hormonal therapy in these patients with a long life expectancy but presenting a high risk of local progression and a low risk of metastatic disease. Morbidity of the procedure is similar to radical prostatectomy for organ-confined tumours despite more erectile dysfunction due to non-sparing radical prostatectomy in most of cases. Oncological results from recent compiled series show 10- and 15-year specific survival rates around 85 and 75%, respectively, including adjuvant or salvage treatments with radiotherapy, androgen deprivation or chemotherapy.