Radiochirurgie ou microchirurgie des schwannomes vestibulaires ?

Résumé if de lʹétude. — Nous avons récemment démontré lʹimportance des risques fonctionnels de lʹexérèse microchirurgicale des neurinomes de lʹacoustique. Notre but était dʹévaluer avec la même méthodologie, de façon prospective, le devenir fonctionnel des patients traités par radiochirurgie par gamma knife. ts et méthodes. — Entre juillet 1992 et août 1997, 400 patients atteints de neurinomes de lʹacoustique ont été traités par radiochirurgie par gamma knife au lieu dʹune approche microchirurgicale. Tous les traitements ont été accomplis avec une méthodologie homogène, des plannings préchirurgicaux multi-isocentriques, des doses périphériques faibles dépendant essentiellement du volume tumoral (stade II, 14 Gy, stade III, 12 Gy ou moins, stade I, 14 à 16 Gy). Le protocole dʹévaluation préopératoire comprenait un examen clinique, lʹévaluation de House, une audiométrie tonale et vocale, des potentiels évoqués auditifs, des tests pendulaire et calorique, une tomodensitométrie et une imagerie en résonance magnétique. À 6 mois, 1 an et 2 ans, ces examens ont été répétés. Le questionnaire dʹévaluation fonctionnelle « Pellet - Cannoni å a été rempli plus de 2 ans après la radiochirurgie. ats. — Chez 80 % des patients, la radiochirurgie a été proposée de première intention sur un schwannome cochléovestibulaire unilatéral. Lʹâge moyen était de 61 ans (17–82 ans). Afin de comparer le devenir fonctionnel des patients traités par radiochirurgie de première intention avec ceux traités par microchirurgie, ont été analysés dans le détail les résultats des 100 premiers patients. Selon la classification par taille, cinq tumeurs étaient de stade I, 60 de stade II, 33 de stade III, et deux de stade IV. La fonction faciale préopératoire a été évaluée en grade I de House dans 87 cas, en grade II dans 12 cas et grade III dans un cas. Après 3 ans de suivi, nous nʹavons observé que deux parésies faciales transitoires, et dans 94 cas aucune modification de la fonction faciale. Quatorze patients ont eu avant la radiochirurgie une hypoesthésie faciale, et à 3 ans de suivi, un seul patient avait encore une hypoesthésie faciale alors que sept avait une hypoesthésie transitoire. Cinq patients ont dû avoir une dérivation pour hydrocéphalie avant la radiochirurgie, six après lʹintervention dont deux avaient déjà une hydrocéphalie franche préopératoire. On considère comme ayant une audition normale avant la radiochirurgie les patients dont le neurinome était de classe 1 de Gardner et Robertson. Parmi les patients dans ce cas, 70 % ont conservé une audition efficace à 3 ans (classe 1 ou 2 de Gardner et Robertson). Trois patients ont dû être opérés par microchirurgie en raison dʹune progression tumorale à 16, 35 et 36 mois. Lʹintervention nʹa présenté aucune difficulté particulière. Au questionnaire dʹévaluation fonctionnelle, 100 % des patients ont répondu (pour 63 % de la série microchirurgicale) nʹavoir aucune doléance faciale motrice. Quarante-neuf pour cent (pour 17 %) ont répondu nʹavoir aucun problème visuel, 20 % (pour 55 %) ont signalé des phénomènes trigéminés, 8 % (pour 13 %) des troubles de la déglutition, aucun (pour 16 %) des troubles de lʹalimentation; 91 % des patients (pour 61 %) ont déclaré nʹavoir eu aucune détérioration de leur qualité de vie. La durée moyenne dʹhospitalisation était de 3 jours (pour 23). Tous les patients en activité professionnelle, sauf un, ont repris leur emploi préalable (pour 66 %). Lʹarrêt moyen de travail était de 7 jours (pour 130 jours). sion. — Les effets secondaires survenant dans les 2 premières années après la radiochirurgie et un suivi de plus de 3 ans chez ces 100 patients, nous permettent de conclure à une morbidité très faible et à lʹavantage de la radiochirurgie. Lʹefficacité, pour lʹinstant excellente, mérite bien entendu dʹêtre confirmée par un suivi à plus long terme. Nous espérons de cette étude prospective à grande échelle quʹelle précisera les indications de la radiochirurgie par gamma knife qui, pour les auteurs, est dʹores et déjà le traitement de première intention des tumeurs de stade II et III. urgery or microsurgery for vestibular schwannomas? e. — Microsurgical excision is the reference treatment of vestibular schwannomas. Yet, morbidity and functional risk of this surgery is significant, as Pellet et al have demonstrated in their study. In order to define the role of gamma knife surgery we have designed a prospective study concerning effectiveness and tolerance of this treatment. ts and methods. — Between July 14, 1992 and August, 1997, 400 patients were included. All the treatments were carried out according to a homogeneous methodology, with multiisocentric planning. We use low marginal doses dependent mainly on the treatment volume: 14 Gy for small stade II tumors, 12 Gy or less for larger tumors and 16 Gy for intracanalicular tumors. The evaluation protocol included preoperative examination with clinical examination, House grading, Shirmerʹs test, tonal and vocal audiometry, brain stem electrical response audiometry (BERA), vestibular caloric and pendular tests, magnetic resonance imaging (MRI) or computerized tomography (CT) scan; control at 6 months, 1 year and 2 years with clinical examination, tonal audiometry and MRI and/or CT scan; at 3 years the preoperative examination was repeated and a questionnaire based on Pelletʹs concerning functional results was completed. s. — Among the 400 treatments, 80% were first intended treatment of unilateral vestibular schwannoma. At the time of the analysis, 100 consecutive patients with unilateral schwannoma (treated in first intention) had a 3 year follow-up (results concerned these 100 patients). Average age was 61 years (17–82 years). According to Portmannʹs classification, five patients presented a stade 1 tumor, 60 a stade 2 tumor, 33 a stade 3, and two a stade 4 tumor. According to Houseʹs grading at preoperative examination, there was 86 (86%) grade 1 tumors, 12 grade 2, two grade 3, and at 3 year follow-up: 77 (94%) grade 1 and five grade 2 (17 patients had no House grading). At preoperative examination, three patients presented an hemispasm; at 3 years this had disappeared for all patients. Two others patients presented a transient hemispasm at 8 and 11 months, respectively. At preoperative examination, four patients presented with facial numbness and 14 with hypoesthesia. At 3 year follow-up, trigeminal function was normal for all patients but one, for whom this had only improved. Seven others patients presented a transient numbness or hypoesthesia. At preoperative examination, five patients presented hydrocephalus without cerebro spinal fluid (CSF) shunting. At 3 year follow-up, seven patients presented CSF shunting: three presented a preoperative hydrocephalus, three a hydrocephalus after treatment and one a hydrocephalus secondary to tumor growth. Average age for these six patients was 71 years. Audiological classification was based on Gardner-Robertsonʹs. Seventy percent of patients with normal hearing maintained useful hearing, and 50% of patients with useful hearing maintained serviceable hearing. Three (3%) patients (two with stade 2 tumors and one with a stade 3) had microsurgical excision at 16, 35 and 36 months, respectively. During microsurgical excision no unusual difficulty was encountered. Seventeen questionnaires investigating functional outcome and quality of life were completed: 100% (63% in Pelletʹs study) of the patients answered they had no facial motion disturbance, 49% (17% in Pelletʹs study) had no ocular problems, 20% (in Pelletʹs study 55%) had subjective trigeminal problems, 8% (in Pelletʹs study 13%) had deglutition problems, none (16% in Pelletʹs study) had other eating problems, 91% (61% in Pelletʹs study) had no change in their life. Mean hospitalization stay was 3 days (for 23 days in Pelletʹs study). All the patients who worked, except one, had the same professional activity (66% in Pelletʹs study). Mean work cessation was 7 days (130 days in Pelletʹs study). sion. — As the functional side effects occurred during the first 2 years, the 3 year follow-up allowed us to conclude that gamma knife radiosurgery is a less invasive treatment of vestibular schwannomas. Effectiveness of treatment has to be confirmed, but was, at the time of the analysis, similar to microsurgery. This homogeneous study will allow us to discern the place of gamma knife surgery in the management of vestibular schwannomas.