Radiochirurgie des métastases cérébrales

Résumé iochirurgie représente une alternative récente aux traitements classiques des métastases cérébrales. Cette technique non invasive permet dʹirradier à dose unique élevée des métastases cérébrales parfaitement définies par une scanographie hélicoïdale réalisée en condition stéréotaxique. Après un repérage stéréotaxique, une dosimétrie tridimensionnelle permet dʹobtenir une bonne conformation de lʹisodose dʹenveloppe et un gradient de dose élevé. Ainsi, les tissus sains environnants sont protégés au mieux, recevant une dose minimale (moins de 10 %). La dose délivrée par le gamma-unit ou un accélérateur linéaire varie de 8 à 27 Gy lorsque la radiochirurgie est associée à une irradiation pancérébrale, et de 20 à 35 Gy lorsquʹelle est exclusive. Les premières études ont montré un taux de contrôle local de 86 % (lésion au moins stable et ne récidivant pas). Les métastases dʹorigine rénale et mélanique se sont révélées très radiosensibles. La morbidité reste faible, avec un taux dʹœdème clinique à 2 ans de 5–10 %, le plus souvent résolutif sous une corticothérapie. Une radionécrose est survenue dans 4 % des cas. La survie était dʹautant meilleure que les patients étaient en bon état général, avait une seule métastase cérébrale et pas de dissémination métastatique en dehors de lʹencéphale, et étaient âgés de moins de 60 ans. De nouvelles métastases cérébrales sont survenues dans 20 à 30 % des cas, et 11 à 25 % des patients sont décédés dʹévolution cérébrale. La médiane de survie reste médiocre, variant de 8 à 12 mois. La radiochirurgie est le traitement de choix des métastases cérébrales inopérables ou récidivantes. Elle représente en première intention une alternative à la neurochirurgie, associée ou non à une irradiation pancérébrale. La radiochirurgie doit trouver sa place dans la stratégie thérapeutique des métastases cérébrales. Les taux de contrôle local et de survie sans symptômes neurologiques constituent les critères dʹévaluation principaux des études randomisées actuelles évaluant la place de la radiochirurgie. urgery of brain metastasis. urgery has recently provided an alternative to conventional therapy for the treatment of brain metastases. This non-invasive technique delivers a single large fraction of ionizing radiation to a well-defined small intracranial target as brain metastases. After a computerized tomography (CT) with stereotactic frame in place for tumor localization, a dosimetric study was performed. The sharp dose gradient of radiation reduces the dose to the surrounding normal structures at a minimal level (> 10%). The prescribed dose at the periphery of the lesion varies from 8 to 27 Gy with a combined whole brain irradiation and from 20 to 35 Gy without any irradiation. Radiosurgery has been reported to be highly efficacious with a local control rate of 86% (not increased size without local recurrence). Brain metastases from melanoma and renal carcinoma are usually resistant to conventional irradiation and are highly sensitive with this technique. The morbidity is very low with a symptomatic edema rate of 5–10% at 2 years, resolved with corticosteroids. A radiation necrosis has been reported in less than 5% of cases. The patients with a good performance status, without any extracranial metastasis and with a solitary brain metastases have presented the best survival rate. New brain metastases have occurred in 20 to 30% of the cases during the follow-up. Eleven to 25% of patients died from their intracranial disease and the others from the extracranial evolution of the cancer. The median survival was still poor, ranging from 8 to 12 months. Radiosurgery is a good choice for surgically inaccessible and recurrent tumors. It represents an alternative to the neurosurgery with or without whole brain irradiation, taking into account different prognostic factors and morbidity rate. The local control and the survival rates without neurologic symptom should be considered the major endpoints of different ongoing randomized studies for evaluating the role of the radiosurgery.