Les volumes–cibles de la radiothérapie des adénocarcinomes gastriques

Résumé ncers de l’estomac peuvent se propager par voie hématogène, lymphatique et intrapéritonéale. Ils intéressent un organe de taille et de forme variables, entouré d’organes critiques parmi les plus vulnérables à la radiothérapie. Le volume tumoral macroscopique (GTV) est à considérer pour les irradiations préopératoires ou exclusives. Après une chirurgie non radicale, un GTV « résiduel » doit être défini avec l’aide du chirurgien. Le volume–cible anatomoclinique (CTV) doit inclure trois volumes intriqués. volume dʹextension tumorale. Les rechutes locorégionales après une exérèse apparemment complète sont aussi fréquentes que les rechutes métastatiques. Le risque dépend surtout de lʹextension en profondeur dans la paroi gastrique et de lʹatteinte ganglionnaire. Lʹinfiltration de la paroi gastrique peut aller au-delà des limites macroscopiques de la tumeur, en particulier dans les « linites plastiques ». Ce volume devra donc inclure : la tumeur (ou la zone où elle siégeait), ainsi que lʹespace occupé par lʹestomac, plus une partie du côlon transverse, le duodénum, le pancréas et le tronc porte. En postopératoire ce CTV inclura le montage anastomotique. b) Un volume dʹextension péritonéale. Il est souhaitable de considérer deux stades dʹextension péritonéale : (1) une extension microscopique par contiguïté, en regard des tumeurs T3 et surtout T4, que lʹon peut espérer stériliser avec des doses de 45 à 50 Gy ; (2) une « carcinose péritonéale », avec des nodules multiples ou situés à distance de la tumeur, qui ne relève plus dʹune radiothérapie mais dʹune chimiothérapie systémique ou intrapéritonéale. Le CTV englobera donc la portion de cavité péritonéale contenant le segment gastrique atteint et si possible le péritoine pariétal sous la cicatrice de laparotomie. c) Un volume dʹextension lymphatique comprenant les groupes de 1 à 16 de la classification japonaise. Seule la partie supérieure du territoire lomboaortique (groupe 16) sera incluse. Ce volume doit sʹélargir pour englober le pédicule hépatique et le hile de la rate. En bas, le CTV pourra être restreint au seul volume lymphatique, si la situation haute ou interne de la tumeur permet de protéger davantage dʹintestin grêle. es tumeurs situées aux deux extrémités de l’estomac, un envahissement microscopique des limites d’exérèse – de pronostic défavorable – devra être l’objet d’une surimpression. Pour les tumeurs du cardia, le CTV sera au moins étendu à la partie inférieure de l’œsophage thoracique et du médiastin postérieur. En cas d’atteinte du bas œsophage, chez un sujet jeune et peu dénutri, il faudra inclure l’ensemble des territoires médiastinaux où se drainent le bas œsophage et le cardia. Pour les tumeurs de la grosse tubérosité, la coupole sera incluse, ainsi que la rate et son hile (ou leur lit d’exérèse). Si la tumeur ne s’étend pas à la petite courbure, on pourra être plus économe au niveau du pédicule hépatique. Pour les tumeurs de l’antre, il faudra inclure le pédicule hépatique, les ganglions du ligament hépatoduodénal. En revanche, pour les tumeurs qui ne se prolongent pas le long de la grande courbure, la couverture du hile splénique semble inutile. En conclusion, le traitement de ces cancers demeure un exercice difficile et doit être réalisé sous le contrôle de radiothérapeutes confirmés. read of gastric adenocarcinoma may follow three main patterns: hematogenic, lymphatic and intraperitoneal. A GTV should be considered in preoperative or exclusive radiation therapy. After non-radical surgery, a «residual GTV» will be defined with the help of the surgeon. The CTV encompasses three intricated volumes. a) A «tumor bed» volume. After radical surgery, local recurrences appear as frequent as distant metastases. The risk depends upon the depth of parietal invasion and the nodal status. Parietal infiltration may extend beyond macroscopic limits of the tumor, especially in «linitis plastica». Therefore this volume will include: the tumor and the remaining stomach or their «bed of resection», a part of the transverse colon, the duodenum, the pancreas and the troncus of the portal vein. In postoperative RT, this CTV also includes the jejuno-gastric or jejuno-esophageal anastomosis. b) A peritoneal volume. For practical purposes, two degrees of spread must be considered: (1) contiguous microscopic extension from deeply invasive T3 and T4 tumors, that remain amenable to local sterilization with doses of 45–50 Gy, delivered in a CTV including the peritoneal cavity at the level of the gastric bed, and under the parietal incision; (2) true «peritoneal carcinomatosis», with widespread seeds, where chemotherapy (systemic or intraperitoneal) is more appropriate. c) A lymphatic volume including the lymph node groups 1 to 16 of the Japanese classification. This volume must encompass the hepatic pedicle and the splenic hilum. In proximal tumors, it is possible to restrict the lower part of the CTV to the lymphatic volume, and therefore to avoid irradiation of large intestinal and renal volumes. tal and proximal tumors, involvement of resection margins is of poor prognosis – a radiation boost must be delivered at this level. The CTV in tumors of the cardia should encompass the lower part of the thoracic esophagus and the corresponding posterior mediastinum. In tumors invading the distal esophagus, a more complete coverage of mediastinal lymph nodes should be considered, especially in patients in good general condition. In tumors of the gastric fundus, most of the left hemidiaphragm should be included, as well as the spleen and its hilum (or their resection bed). In proximal tumors without involvement of the lesser curvature, a full coverage of the hepatic pedicle is not necessary. In contrast, for distal tumors, the hepatic pedicle and the hepatoduodenal ligament should be included whereas the splenic area could be spared. sion. – Planning the treatment of gastric cancer remains difficult; target volumes must be customized by experienced radiation oncologists according to tumoral and clinical situation.