Volume tumoral macroscopique et volume–cible anatomoclinique en radiothérapie : cancer bronchique

Résumé iothérapie joue un rôle majeur dans la prise en charge thérapeutique à visée curative du cancer bronchique non à petites cellules, à différents stades de présentation : traitement exclusif à visée curative pour les carcinomes de stades I et II lorsque la chirurgie de résection n’est pas réalisable ; en situation préopératoire, le plus souvent en association avec la chimiothérapie, dans le cadre d’un essai clinique pour les carcinomes de stade IIIA résécables ; en association avec la chimiothérapie pour les carcinomes de stades IIIA non résécables et IIIB. La radiothérapie de conformation permet d’optimiser la qualité de l’irradiation. Elle a différentes exigences, en demandant une définition encore plus précise des volumes à traiter, qui sont compris, entre autres, sous les vocables GTV et CTV. Plusieurs questions sont spécifiques au cancer bronchique. Bien qu’aucun essai randomisé n’ait permis de trancher définitivement, les volumes ganglionnaires à irradier ne concernent actuellement, pour l’immense majorité des auteurs, que le volume macroscopiquement visible, pour une raison simple : le taux de contrôle local est bas et il existe des arguments forts pour relier ce taux à la dose délivrée. Le but de la radiothérapie, dans cette localisation tumorale, est donc d’améliorer le taux de contrôle local par une dose délivrée aussi élevée que le permet la tolérance. Celle-ci dépend essentiellement du volume parenchymateux irradié (œsophage, moelle). Pour cette raison, les volumes traités seront aussi réduits que possible, ce qui implique de ne plus réaliser d’irradiation ganglionnaire prophylactique. Le poumon est un des rares organes présentant des mouvements amples, les tumeurs à irradier sont de ce fait des cibles mobiles qui compliquent la définition des volumes. Ce point n’est pas spécifiquement abordé dans la définition du volume tumoral macroscopique (GTV) et du volume cible anatomoclinique (CTV) mais il est d’importance et mérite d’être signalé. Lorsque le traitement débute par une chimiothérapie et que cette chimiothérapie d’induction entraîne une réponse, le volume tumoral résiduel est le plus souvent celui qui est choisi comme volume à irradier, et non plus le volume initial. Ces éléments font partie des points qui sont discutés en détail dans ce chapitre. herapy plays a major role as a curative treatment of various stages non-small cell lung cancers (NSCLC): as an exclusive treatment in curative attempt for patients with unresectable stages I and II; as a preoperative treatment, which is often associated with chemotherapy, for patients with surgically stage IIIA NSCLC in clinical trials; in association with chemotherapy for unresectable stages IIIA and IIIB patients. Currently, three-dimensional conformal radiotherapy allows for some dose escalation, increasing radiation quality. However, the high inherent conformality of this radiotherapy technique requires a rigorous approach and an optimal quality of the preparation throughout the treatment procedure and specifically of the accurate definition of the safety margins (GTV, CTV…). Different questions remain specific to lung cancers: 1) Despite the absence of randomized trials, the irradiated lymph nodes volume should be only, for the majority of the authors, the visible macroscopically involved lymph nodal regions. However, local control remains low and solid arguments suggest the poor local control is due to an insufficient delivered dose. Therefore the goal of radiotherapy, in this particular location, is to improve local control by increasing the dose until the maximum normal tissue tolerance is achieved, which essentially depends on the dose to the organs at risk (OAR) and specifically for the lung, the esophagus and the spinal cord. For this reason, the irradiated volume should be as tiny as possible, leading to not including the macroscopically uninvolved lymph nodes regions in prophylactic view in the target volume; 2) The lung is one of the rare organs with extensive motion within the body, making lung tumors difficult to treat. This particular point is not specifically considered in the GTV and CTV definitions but it is important enough to be noted; 3) When radiation therapy starts after a good response to chemotherapy, the residual tumoral volume should be defined as the target volume in place of the initial tumor volume. These different elements are discussed in this paper.