Cancers de prostate : le traitement local par irradiation a-t-il un impact sur la survie ?

Résumé trôle local est un des éléments importants dans l’évaluation des résultats du traitement des cancers de prostate. Il permet d’éviter la morbidité liée à l’évolution locale, d’éviter la mortalité liée à l’évolution locale de la maladie et d’éviter la dissémination métastatique secondaire à l’évolution locale. Par l’intermédiaire de ces deux derniers effets, le traitement local est susceptible d’améliorer les chances de survie. L’évaluation du contrôle local est cependant difficile et controversée : en dépit de leur valeur prédictive réelle, ni les données cliniques du toucher rectal, ni les résultats de l’échographie par voie transrectale, ni le dosage du PSA sérique, ni même les résultats des biopsies n’ont une valeur absolue dans l’identification des récidives locales. L’amélioration du contrôle local est l’un des objectifs principaux des progrès actuels de la radiothérapie, grâce en particulier à l’augmentation de la dose délivrée. L’impact de cette augmentation de dose sur la probabilité de contrôle biochimique est démontré, au moins dans certains groupes pronostiques. De nombreuses études rétrospectives ont montré le lien entre la dose délivrée et le contrôle biochimique. Un essai randomisé nord-américain a confirmé ce bénéfice à cinq ans : le taux de survie sans récidive biochimique à cinq ans augmentant de 69 % après une irradiation de 70 Gy à 79 % après 78 Gy. Les patients qui bénéficient le plus de cette augmentation de dose sont ceux dont le PSA est supérieur à 10 ng/mL (taux de survie sans récidive biochimique de 48 contre 75 % à cinq ans). Ce bénéfice en termes de contrôle biologique ne peut s’expliquer que par une amélioration du contrôle local. Le bénéfice en termes de survie de cette amélioration du contrôle local ne pourra être apprécié qu’avec un recul plus long mais est vraisemblable. Une autre approche pour améliorer le contrôle local est d’associer une hormonothérapie néoadjuvante ou adjuvante à la radiothérapie. Les essais randomisés de l’European Organization for Research and Treatment of Cancer et du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ont montré que cette adjonction permettait également d’améliorer les chances de contrôle local, voire de survie globale. L’origine de ce bénéfice peut provenir d’une amélioration du taux de contrôle local (42 contre 30 % dans l’essai 86–10 du RTOG) et/ou d’une diminution du taux de dissémination métastatique à distance (34 contre 45 %). La durée et les modalités de cette hormonothérapie sont encore controversées. L’effet conjoint de l’augmentation de dose de radiothérapie et de l’hormonothérapie reste à évaluer. control is an important goal in the treatment of prostate cancer. Firstly, it avoids the morbidity due to locoregional evolution (uretral obstruction, vascular compression, rectal or vesical involvment). Moreover, local control of the disease may decrease the mortality due to metastases disseminated from local relapse. Local control evaluation remains difficult: neither rectal examination nor imaging or prostate biopsies have an absolute value in diagnostic of local relapse. PSA increase does not permit to differenciate local from distant relapses. Recent developments in radiotherapy techniques allow dose escalation without major toxicity. Retrospective studies and one randomized study have shown that an increase from 70 to 80 Gy or more, improve biological relapse-free survival. In one randomized study comparing 70 to 78 Gy, the biochemical disease-free survival was improved from 69 to 79% at five years. Such an improvment can only be explained by an improvment of local control. The benefit in term of overall survival is not yet demonstrated and needs a longer follow-up and other studies. Another approach to improve local control is the association of a local radiotherapy with hormonal adjuvant therapy. Four randomized studies have been published for locally advanced prostate cancer. These studies have all demonstrated an improvment of local control, and a decrease of metastatic risk. The benefit in term of overall survival, observed in one of this trial, may be explained by the improvment of either local or distant control or both. Such therapeutic progress, associated with the development of prostate cancer screening should lead to a decrease of prostate cancer mortality for the next ten years.