Radiothérapie post-prostatectomie : pour quels patients et quand ?

Résumé hute biochimique, après prostatectomie, n’est pas exceptionnelle, touchant selon les séries 20 à 40 % des malades opérés. Pour la prévenir, certains associent à la chirurgie une irradiation adjuvante, immédiatement après la chirurgie. Aucune étude de phase III n’est venue confirmer cette attitude. Les indications préférentielles d’une irradiation adjuvante sont une extension extra-capsulaire pluri-focale et l’atteinte des tranches de section, retrouvée sur plusieurs niveaux de coupe. L’analyse des séries historiques laisse à penser que, dans ce cas, le contrôle biochimique de la maladie est amélioré. Plutôt que d’irradier immédiatement après la chirurgie, d’autres préfèrent atteindre la réascension du PSA, afin de ne pas surtraiter certains patients. La radiothérapie, dite alors de sauvetage, donne 40 à 70 % de normalisations du PSA, mais elle ne semble réellement efficace que si la concentration sérique de PSA est faible au moment du traitement. La radiothérapie différée n’est donc justifiée, en cas de facteurs de risque de récidive locale, que sous couvert d’une surveillance rapprochée du PSA après la chirurgie. Dans tous les cas, il est important d’essayer de différencier risque de rechute locale et de dissémination métastatique : il est clair qu’une atteinte ganglionnaire histologiquement prouvée au moment de la chirurgie est plutôt le signe de la présence de micro-métastases. Ceci semble également être le cas si les vésicules séminales sont atteintes sur la pièce opératoire, quoique ceci reste à confirmer. mical relapse after radical prostatectomy is not exceptional, ranging from 10 to 40 % in the literature. To prevent this biochemical failure, adjuvant radiotherapy was proposed to patients with a high risk of relapse. No phase III trial has actually validated this attitude. Best indications for adjuvant irradiation seem to be patients with an extensive extra-capsular extension or multiple positive margins. Historical comparisons seems to confer, in these case, a benefit in biochemical control for adjuvant irradiation versus observation. Others authors prefer immediate post-operative irradiation, a delayed treatment, when biochemical relapse has occured. This attitude has spared some patients irradiation useless. This salvage irradiation lowered the PSA level in 40 to 70 % of the cases, but long-term efficiency is obtained only in the case of a low value of the PSA before irradiation. Delayed radiotherapy is, therefore, justified only if a close follow-up is performed, with repeated dosage of PSA. Whatever the case, it is important to differentiate between local and distant relapse : patients with positive nodes at the time of surgery are most likely at risk of distant relapse. It seems that patients with seminal vesicles involvement are also at high risk for distant relapse, but this must be confirmed.