Chimioradiothérapie dans le traitement adjuvant des adénocarcinomes gastriques : réelle avancée ?

Résumé quence des récidives locales, régionales et métastatiques des cancers gastriques a incité les chirurgiens à élaborer de nouvelles approches chirurgicales avec un curage ganglionnaire étendu. Mais de ce fait, les taux de complications et de mortalité postopératoire sont passés respectivement de 25 à 48 % et de 4 à 13 % dans des essais randomisés. Aucun bénéfice de survie n’a pu être démontré. De même, plusieurs méta-analyses concernant la chimiothérapie n’ont pas retrouvé d’amélioration de la survie. Le débat sur le traitement adjuvant a été relancé depuis la parution de la première étude évaluant le rôle de la chimioradiothérapie postopératoire, qui a montré une amélioration des taux de survie globale et de survie sans récidive à 3 ans pour des patients n’ayant pratiquement pas eu de curage étendu. C’est ainsi que la probabilité de survie globale est passée de 41 % après chirurgie seule à 50 % après chimioradiothérapie postopératoire, et celle de survie sans récidive de 31 % à 48 %. Cette étude a également montré que le contrôle local de la maladie augmente la probabilité de survie des patients si le volume cible anatomo-clinique inclut les aires ganglionnaires correspondant à un curage étendu (ganglions périgastriques, cœliaques, spléniques, hépato-duodénaux et duodéno-pancréatiques), le lit opératoire et les anastomoses. Elle pose également la question du nouveau traitement standard des cancers gastriques opérés avec un curage peu étendu. Cette technique est acceptable de part la faible mortalité qu’elle induit (1 %). L’observance reste également bonne puisque 17 % des patients ont arrêté le traitement du fait de la toxicité induite. Les difficultés techniques de la radiothérapie et la prise en charge nutritionnelle, qui sont des points critiques dans la mise en œuvre de ces traitements, sont également abordés. ncy of local and distant failures after gastrectomy has led to extended lymph nodes dissection to obtain a better locoregional control. However, five year survival rates were not significantly different between patients undergoing D2 and D1 lymphadenectomy, and higher morbidity and post operative deaths were reported in large randomised trials (respectively 25% vs 48% and 4 vs 13%). Additionally, several metanalysis failed to demonstrate a significant survival advantage with adjuvant chemotherapy. The results of the first trial demonstrating one advantage to adjuvant post-operative chemoradiotherapy should modify the standard care. Disease free and overall survival after surgery alone and after surgery and concurrent chemoradiotherapy were respectively 31% vs 48% and 41% vs 50%. The intergroup trial demonstrate that better local control improve survival if radiation fields include stamps, tumour bed, proximal nodal chains and nodes corresponding to D2 extended lymph nodes dissection. Treatment was feasible with few severe toxic effects (1%). Of the 281 patients, 17% stopped treatment because toxic effects. Technical modalities of radiotherapy and post–operative nutrition support, which are critical points of interest for this treatment, are also discussed.