Accidents en radiothérapie : un historique

Résumé cidents de radiothérapie sont (fort heureusement) extraordinairement rares. Pour rares qu’ils soient, ces accidents ont parfois des conséquences dévastatrices : conséquences pour la santé (voire la vie) des victimes impliquées, mais aussi conséquences négatives pour la confiance des patients. Chaque accident doit donc impérativement être signalé, disséqué, analysé et rapporté, pour permettre un retour d’expérience évitant que le même événement ne se reproduise. À travers l’exemple des accidents les plus graves survenus à travers le monde ces dernières années, touchant les professionnels, le public ou les patients eux-mêmes, la nécessité d’une transparence est mise en évidence. La Commission internationale de protection radiologique a tiré les enseignements de ces accidents et insiste sur des recommandations génériques : nécessité d’un personnel adéquat et en nombre suffisant, importance de la formation (initiale et continue) de ce personnel, optimisation de la communication entre les professionnels impliqués, et, de manière générale, mise en place d’un programme exigeant d’assurance qualité. Il reste clair que tout centre de radiothérapie, aussi performant soit-il, reste exposé à un risque d’erreurs. Il est capital de mettre en place des procédures empêchant de telles erreurs de se transformer en accidents. Dans ce cadre, le signalement immédiat, détaillé et complet de la moindre anomalie ou erreur doit résolument être encouragé à l’image d’autres secteurs comme l’aviation ou les centrales nucléaires qui ont su mettre en place une véritable « culture » du rapport systématique sur la moindre anomalie de fonctionnement ou la moindre erreur humaine, aussi minime soit-elle. La radiothérapie doit s’approprier cette culture de confiance mutuelle impliquant le signalement systématique et immédiat de la moindre situation à risque. herapy accidents are exceedingly rare. However, they may have major negative consequences : for health (and sometimes life) of victims as well as for the trust that patients put in radiotherapy and radiation oncologists. Each accident must be pointed out, analysed and reported, in order to allow preventive actions, avoiding repetitive accidents. Through examples of majors accidents occurred all over the world in the last decades, affecting professionals, public or patients themselves, the necessity of transparency is demonstrated. The International Commission of Radiobiological Protection has drawn positive lessons from such accidents and insists on following recommandations : necessity of sufficient number and competent professionals, importance of continuous and initial education, information of professionals and, in general, a strict Quality Assurance program. It is clear that each radiotherapy center remains at risk for errors. It is essential to develop preventive procedures to avoid transformation of errors into accidents. In that context, complete and detailed description and reports of each anomaly or incident must be encouraged as it is done for sectors of aviation or nuclear industry. Radiation oncology must develop such a culture of transparency and of systematic report of all incidents.