Hormonoradiothérapie adjuvante concomitante des cancers du sein : état de lʹart

Résumé onoradiothérapie (concomitante) est utilisée depuis plusieurs années en pratique clinique quotidienne dans les cancers localement évolués de la prostate. Le transfert de ce concept en pathologie mammaire a été très peu rapporté dans la littérature mais semble pourtant licite devant lʹhormono-dépendance fréquente des cancers du sein et la synergie potentielle de ces deux armes thérapeutiques. En situation adjuvante, le tamoxifène est la molécule de référence du traitement antihormonal avec un avantage significatif, tant sur le taux de récidives locales que sur la survie globale. Les inhibiteurs de lʹaromatase sont en cours dʹévaluation dans cette indication et les premiers résultats sont prometteurs. In vitro, le tamoxifène ne semble pas avoir un effet cytoprotecteur vis-à-vis de la radiothérapie. En clinique, le peu dʹessais publiés confirment la supériorité de lʹassociation concomitante de la radiothérapie et du tamoxifène par rapport à la radiothérapie seule en termes de taux de contrôle local après chirurgie conservatrice. Avec lʹassociation radiothérapie–tamoxifène, les données rapportées dans la littérature sont moins controversées pour la majoration de la fibrose pulmonaire que pour la fibrose sous-cutanée et son retentissement sur les résultats cosmétiques. Lʹassociation concomitante de la radiothérapie et des inhibiteurs de lʹaromatase reste encore très peu décrite dans la littérature. Le létrozole (Fémara®) présente un effet radiosensibilisateur sur des lignées de cancer du sein transfectées par le gène de lʹaromatase. Aucune donnée clinique concernant lʹassociation radiothérapie–létrozole nʹest actuellement disponible. Dans lʹétude FEMTABIG (Femara-Tamoxifen Breast International Group), la séquence de la radiothérapie et du traitement hormonal était libre (létrozole contre tamoxifène contre traitement séquentiel). Lʹétude ATAC (Arimidex Tamoxifen Alone or in Combination) a récemment démontré que lʹanastrozole (Arimidex®) était supérieur au tamoxifène en situation adjuvante, mais elle ne renseigne pas sur le nombre de patients traités par lʹassociation radiothérapie–anastrozole. Dans lʹétude TEAM, comparant lʹexemestane (Aromasine®) au tamoxifène, le traitement hormonal débutait obligatoirement après la fin de la radiothérapie. ing radiation and hormone therapy has become common clinical practice in recent years for locally advanced prostate cancer. The use of such concomitant therapy in the treatment of breast disease has been very infrequently reported in the literature, but such an application seems justified given the common hormonal dependence of breast cancer and the potential synergetic effect of these two treatment modalities. As adjuvant therapy, tamoxifen is the key drug in the hormonal treatment arsenal, providing a significant improvement in both local control and global survival rates. Aromatase inhibitors are currently being evaluated in this setting, and initial results are promising. In vitro, tamoxifen does not seem to offer a protective effect against radiation. In clinical use, the few available published studies confirm the superiority of the association of radiation with tamoxifen as opposed to radiation therapy alone in decreasing local recurrences of surgically removed breast tumors. Toxicity associated with such concomitant therapy includes mainly subcutaneous and pulmonary fibroses. However, subcutaneous fibrosis and its cosmetic impact on the treated breast are frequently described side effects of radiation therapy, and their incidence may actually be reduced when tamoxifen is associated. The evidence is less controversial for pulmonary fibrosis, which is more common with the concomitant therapy. The association of radiation and aromatase inhibitors has as of yet rarely been reported. Letrozole (Femara®) has a radiosensitizing effect on breast-cancer cell lines transfected with the aromatase gene. Clinical data assessing this effect in vivo are not available. The FEMTABIG study (letrozole vs. tamoxifen vs. sequential treatment) did not specify the sequence of radiation and hormonal therapy. The ATAC study comparing the adjuvant use of anastrozole (Arimidex®) and tamoxifen does not provide any information on the number of patients receiving radiation concomitant with the hormonal treatment, and in addition also does not specify the sequence of radiation and hormonal treatment. The TEAM study compared exemestane (Aromasine®) and tamoxifen, but specified that hormonal treatment follow the completion of radiation therapy.