Prise en charge des sarcomes des tissus mous en première rechute locale isolée : étude rétrospective de 83 cas

Résumé ifs. – Analyse rétrospective du traitement et identification des facteurs pronostiques des premières rechutes locales isolées de sarcomes des tissus mous (tronc ou extrémités). ts et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une cohorte de 83 patients adultes traités entre 1980 et 1999. La taille tumorale moyenne était de 6 cm. La plupart des sarcomes étaient situés au niveau des extrémités (n = 74), étaient profonds (n = 60), et proximaux (n = 53) ; trente étaient au contact des axes vasculonerveux. Il s’agissait principalement de 49 % d’histocytofibrosarcomes et de liposarcomes (20 %), de grade 2 (42 %) ou 3 (36 %), selon les critères de la Fédération nationale des centre de lutte contre le cancer (FNCLCC). Le traitement chirurgical de la rechute locale a consisté en une exérèse large dans 32 cas, une résection marginale dans 46 cas, et cinq patients ont dû avoir une amputation. Les tranches de section d’exérèse ont été classées R0 (n = 33), R1 (n = 47) et R2 (n = 3). Six patients ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante et sept patients une chimiothérapie adjuvante. Vingt-trois patients ont reçu une irradiation externe postopératoire de dose moyenne 55 Gy et 26 une curiethérapie interstitielle de bas débit de dose par iridium 192 de dose moyenne de 45 Gy si délivrée seule, et de 22 Gy si associée à la radiothérapie externe, 19 patients ayant été ré-irradiés. ats. – Avec un suivi en médiane de 59 mois, 37 patients (45 %) ont souffert d’une rechute, uniquement locale pour 61 % d’entre eux. Dix-neuf patients ont eu secondairement des métastases à distance. En analyse multifactorielle, seule la profondeur tumorale (p = 0,05) et la réintervention chirurgicale lors de la prise en charge de la récidive après une première chirurgie incomplète (p = 0,018) étaient des facteurs pronostiques de survie sans rechute, la radiothérapie (externe et/ou interstitielle) étant significative uniquement après analyse unifactorielle (p = 0,05). Les taux de survie globale étaient respectivement de 73, 54 et 47 % à 3, 5 et 10 ans et décroissaient respectivement à 65, 35 et 32 % après la seconde rechute locale. Après analyse multifactorielle, la localisation tumorale au niveau du tronc (p = 0,0001) ou des membres inférieurs (p = 0,023), les tumeurs symptomatiques (p = 0,001), profondes (p = 0,01) et de haut grade (p = 0,01), ainsi que la survenue d’une seconde rechute locale (p = 0,004) étaient des facteurs pronostiques indépendants de survie globale. sion. – L’analyse des résultats obtenus dans cette série montre qu’une première rechute locale isolée de sarcome des tissus mous augmente considérablement le risque de développer une nouvelle rechute locale. La qualité du traitement local de la première rechute est capitale. Lorsqu’un traitement conservateur est envisageable, il doit autant que possible associer exérèse chirurgicale et radiothérapie externe, la curiethérapie étant prioritairement réservée aux rechutes en territoire irradié. Les efforts doivent être poursuivis pour améliorer la qualité de la prise en charge des tumeurs primitives au mieux réalisée dans des centres expérimentés. e. – To analyse the management and clinical outcome of patients treated for a first isolated local recurrence of soft tissue sarcoma (trunk or extremities) and to identify prognosis factors. ts and material. – This is a retrospective study of 83 adult patients treated between 1980 and 1999. Mean tumor size was 6 cm. Most sarcomas were located in extremities (N =74), were deep (N =60), and proximal (N =53). Thirty involved nerves or vessels. Histologic subtypes were mainly grade 2 (42%) or 3 (36%) histiocytofibrosarcomas (49%) and liposarcomas (20%). Surgical treatment of recurrences consisted in wide excision (32 cases), marginal resection (46 cases), five patients requiring amputation. Final results were R0 (N =33), R1 (N =47) or R2 (N =3) resection. Beside surgery, six patients received neoadjuvant and seven others adjuvant chemotherapy. Twenty-three patients received postoperative external beam radiotherapy (EBRT) (mean dose 55 Gy) and 26 interstitial 192Ir low dose rate brachytherapy (BCT) (mean dose 45 Gy for BCT alone, 22 Gy when associated with EBRT), 19 patients being re-irradiated. s. – Mean follow up was 59 months. Thirty-seven (45%) tumors relapsed, 62% locally as first event. Nineteen patients developed secondary distant metastases. Multivariate analysis showed only tumour depth (P =0.05) and re-resection for primary R1 resection for the reccurence (P =0.018) being independent prognosis factors for tumour control, radiotherapy (EBRT and/or BCT) being significant in univariate analysis (P =0.05). Overall survival rate was 73, 54, and 47% at respectively 3, 5 and 10 years, and was 65, 35 and 32% after a further local recurrence. Multivariate analysis showed trunk (P =0.0001) or inferior extremity locations (P =0.023), symptomatic (P =0.001), high grade (P =0.01), deep (P = 0.01) tumours, and the occurrence of a further local failure (P =0.004) as unfavourable characteristics for overall survival. sion. – Because of the high relapse rate in this series, a first isolated local recurrence of STS increases mainly the risk of a subsequent local relapse. Quality of local treatment for the first local relapse is decisive. When a conservative treatment is feasible, it should combine surgical resection and radiotherapy, brachytherapy being the best suited in previously irradiated patients. Efforts have to be pursued to increase quality of the treatment of primary tumours, at best performed in centers that have expertise in this field.