Curiethérapie du cancer prostatique : haut débit ou bas débit de dose ?

Résumé iethérapie de bas débit de dose du cancer prostatique, proposée en fait dès le début du XXe siècle, a maintenant, sous sa forme moderne (implants permanents de grains dʹiode 125 ou de palladium 103) une expérience qui atteint 15 ans dans certains centres pionniers, avec des résultats très satisfaisants en termes de rapport efficacité/toxicité. Plus récemment, a été introduite une technique de curiethérapie de haut débit de dose. Dʹabord proposée comme complément à la radiothérapie externe, elle est maintenant utilisée par certains groupes comme traitement exclusif de cancers prostatiques localisés sélectionnés. Bien que des modèles radiobiologiques sophistiqués aient été proposés pour comparer ces deux types dʹirradiation (haut et bas débit de dose), il semble difficile de leur faire totalement confiance quand il sʹagit de comparer deux techniques aussi différentes (plusieurs mois dʹirradiation continue contre quelques jours dʹirradiation en quelques fractions). En ce qui concerne les techniques dʹimplantation, la plupart des problèmes qui sʹétaient posés au démarrage aux diverses techniques ont pu être résolus et ici lʹexpérience paraît beaucoup plus importante que la technique elle-même. Les résultats cliniques sont difficiles à comparer, la curiethérapie de haut débit de dose ayant moins de recul et ayant jusquʹici surtout traité des cancers de risque intermédiaire ou élevé, en association avec la radiothérapie externe. Les aspects de radioprotection sont totalement différents. Aucun accident nʹa été à déplorer avec les implants permanents. Dans des conditions normales dʹutilisation, la curiethérapie de haut débit de dose nʹentraîne aucune irradiation du personnel ou de lʹentourage, mais il reste la menace dʹun accident avec ces sources très actives… Les études financières montrent que pour plus de 20 à 30 patients traités par an, la curiethérapie de haut débit de dose est plus économique. Mais cela pourrait changer si les prix des grains pour les implantations permanentes diminuent. En pratique, pour les cancers localisés de prostate à bas risque, il ne paraît pas raisonnable dʹabandonner la technique de bas débit de dose qui a largement fait ses preuves. Cʹest dʹailleurs la position clairement prise tout récemment par le GEC–ESTRO (Groupe européen de curitherapie – European Society for Therapeutic Radiology and Oncology). Pour les cancers localisés à risque intermédiaire ou élevé, une escalade de dose paraît licite : cette escalade pourrait se faire grâce à une curiethérapie, de faible ou haut débit de dose, en association ou non à lʹhormonothérapie. Plusieurs essais sont en cours ou en voie dʹactivation pour clarifier ce point. se brachytherapy for prostate cancer was actually proposed in the first years of the XXth century. Its modern version (iodin 125 or palladium 103 permanent implants) now benefits from some 15 years of experience in a few pioneer centers, with very satisfactory results in term of efficacy/toxicity ratio. More recently, a high-dose rate (HDR) prostate brachytherapy technique has been introduced. Initially utilized essentially as a “boost” irradiation combined with external radiotherapy, it is now being proposed by some authors as a monotherapy for selected localized prostate cancers. Although sophisticated radiobiological models have been proposed to compare those two dose-rates, they are not considered to be valid and reliable enough to compare such different irradiation schemes (A low-dose rate irradiation lasting several months vs a few high-dose fractions given in a few days). When it comes to the implantation techniques, it seems that most of the technical problems which arose for both schemes have been solved, and that the experience of a given team is now much more important than the technique itself. Clinical results cannot be reliably compared so far, the follow-up of the patients treated by HDR brachytherapy being usually shorter, and the patients treated with HDR usually presenting with more advanced lesions. Radioprotection features are very different, with no accident reported for low-dose rate implants. For HDR no irradiation is given at all to the staff and family during a normal application, but one has to face the threat of manipulating high activity sources, with a few accidents or incidents reported in the literature. Financial studies show that for more than 20–30 patients treated in a year, HDR is more economical, although a decrease in the cost of the seeds could change the picture. In conclusion, for low-risk localized prostate cancer, it does not appear reasonable to give up using a low-dose rate technique, which proved to be both efficient and poorly toxic. This actually corresponds to the recent GEC–ESTRO recommendations. For the other patients, a dose escalation is appealing: this could be performed using brachytherapy (LDR or HDR), with or without hormonotherapy. Several trials are ongoing or will be activated very soon to try and answer.