Prise en charge des adénocarcinomes de la jonction œsogastrique résécables : quel traitement périopératoire ?

Résumé ocarcinome de l’œsophage et du cardia a un pronostic défavorable. Jusqu’à présent, la prise en charge thérapeutique de l’adénocarcinome de l’œsophage était voisine de celle des cancers épidermoïdes, alors que celle de l’adénocarcinome du cardia était assimilée à celle des cancers gastriques. L’analyse des résultats des essais randomisés les regroupait, souvent sans distinction. Pourtant, le terrain, les modalités évolutives et la présentation clinique diffèrent. Le taux de survie à cinq ans, tous stades confondus, est aux alentours de 40 %. L’analyse des résultats de plusieurs essais de phase III ou de méta-analyses a permis d’adopter trois grandes stratégies thérapeutiques applicables aux adénocarcinomes de l’œsophage et du cardia. En Europe, dans le cas d’une tumeur résécable d’emblée, la chimiothérapie préopératoire est devenue un standard thérapeutique depuis les résultats de l’essai Magic. Aux États-Unis, la chimioradiothérapie postopératoire selon le schéma « Macdonald » est utilisée en cas de tumeur réséquée avec une chirurgie R0. Actuellement, les techniques d’irradiation modernes pourraient réduire le taux de toxicité gastro-intestinale. Le bénéfice en survie de la chimioradiothérapie préopératoire reste très controversé, avec une morbidité et une mortalité postopératoires élevées. Nous avons réalisé une revue de la littérature et une analyse méthodologique des données présentant un niveau de preuve élevé afin de proposer des recommandations sur la stratégie thérapeutique périopératoire à adopter pour des patients atteints d’un adénocarcinome du bas œsophage ou du cardia résécable. Les résultats d’une stratégie pré- ou postopératoire ainsi que la place de la radiothérapie devront être analysées dans les futurs essais randomisés. arcinoma of the oesophagogastric junction has an ominous prognosis. Until now, oesophageal adenocarcima care was close to the squamous cell cancer one whereas adenocarcinoma of the cardia was mixed with gastric cancers. Results from randomised studies mixed them without making distinctions. Nevertheless, context, natural history and clinical outcome differ. Five-year survival rate is around 40 %, all stages included. Results from several phase-III studies or meta-analysis allowed to define three therapeutic strategies applicable to adenocarcinoma of the oesophagus and the oesophagogastric junction. In Europe, in the case of a resectable tumour, preoperative chemotherapy became a standard treatment since results from the Magic trial. In the United States, post-operative radiochemotherapy according to the “Macdonald” scheme is used in case of a resected tumour with a R0 surgery. Actually, modern techniques of irradiation could reduce the rate of gastro-intestinal toxicities. The survival benefit from preoperative radiochemotherapy is still very controversial with high rates of postoperative morbidity and mortality. We have performed a review of the litterature with a methodological analysis of data with a high level of evidence in order to advise perioperative treatment guidelines for patients with a resectable adenocarcinoma of the lower oesophagus or gastro-oesophageal junction. Results from pre- or postoperative strategies and the role of radiotherapy will need to be analysed in the future through a randomised study.