Place du curage ganglionnaire après chimioradiothérapie dans les carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures avec atteinte ganglionnaire initiale (nasopharynx exclu)

Résumé ce du curage ganglionnaire en cas de chimioradiothérapie pour les carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures est controversée. En dehors des discussions de curage avant la chimioradiothérapie pour des adénopathies kystiques et/ou de stade N2a, il est validé de ne faire un curage pour adénopathie de stade N1 qu’en cas de réponse incomplète. La question est débattue pour les adénopathies de stade N2 et plus encore pour les quelques de stade N3 en réponse complète, car la corrélation entre réponse clinicoradiologique et histologie est imparfaite. Les taux de réponse sont supérieurs ou egaux à 60 % et il y a moins de ou égal à 10 % d’échecs ganglionnaires isolés après chimioradiothérapie avec les protocoles optimisés actuels. Baser la décision de curage sur la réponse permettrait d’éviter plus de ou égal à 50 % de curages inutiles pour les adénopathies de stades N2-N3, mais il reste à identifier le sous-groupe de patients en situation de mauvaise réponse pour lesquels différer le curage serait délétère. La tomographie à émission de positons au 18-fluoro-déoxy-glucose (TEP) à quatre mois avec une SUV seuil de 3 a une valeur prédictive négative supérieure à 95 %, permettant d’éviter un curage inutile devant un ganglion douteux sur scanner injecté. Cependant, le niveau de preuve pour valider la place de la TEP reste à confirmer. Un curage sélectif basé sur les constats radiologiques et peropératoires et non sur le stade initial permet de limiter la morbidité et préserver la qualité de vie sans augmenter le risque d’échec. Les traitements adjuvants régionaux comme la curiethérapie péri-opératoire ou une nouvelle radiothérapie externe en cas de tumeur viable sur pièce de curage doivent être discutés au cas par cas. Les traitements systémiques visant à diminuer le risque métastatique en cas d’adénopathie de stade N3 restent à évaluer. timal timing and extent of neck dissection in the context of chemoradiation for head and neck cancer remains controversial. For some institutions, it is uncertain whether neck dissection should still be performed upfront especially for cystic nodes. For others, neck dissection can be performed after chemoradiation and can be omitted for N1 disease as long as a complete response to chemoradiation is obtained. The question is debated for N2 and N3 disease even after a complete response as the correlation between radiological and clinical assessment and pathology may not be reliable. Response rates are greater than or equal to 60% and isolated neck failures are less than or equal to 10% with current chemoradiation protocols. Some therefore consider that systematic upfront or planned neck dissection would lead to greater than or equal to 50% unnecessary neck dissections for N2-N3 disease. Positron-emission tomography (PET) scanning to assess treatment response and have shown a very high negative predictive value of greater than or equal to 95% when using a standard uptake value of 3 for patients with a negative PET at four months after the completion of therapy. These data may support the practice of observing PET-negative necks. More evidence-based data are awaited to assess the need for neck dissection on PET. Selective neck dissection based on radiological assessment and peroperative findings and not exclusively on initial nodal stage may help to limit morbidity and to improve the quality of life without increasing the risk of neck failure. Adjuvant regional radiation boosts might be discussed on an individual basis for aggressive residual nodal disease with extracapsular spread and uncertain margins but evidence is missing. Medical treatments aiming at reducing the metastatic risk especially for N3 disease are to be evaluated.