Curiethérapie du cancer prostatique par implants permanents : le point en 2013

Résumé aintenant plus de 25 ans d’expérience pour les équipes pionnières américaines et européennes (et plus de 14 ans en France), la curiethérapie par implantation permanente de grains d’iode 125 (les plus utilisés) s’est imposée en 2013 comme une alternative incontournable à la chirurgie pour les cancers de prostate localisés à bas risque. La tendance, ces dernières années, à élargir les indications de cette curiethérapie exclusive vers certains patients strictement sélectionnés du groupe des cancers localisés intermédiaires, s’est largement confirmée. Pour les autres cancers de risque intermédiaire et les cancers de prostate localisés à haut risque, l’adjonction d’une curiethérapie à l’irradiation externe (et souvent à l’hormonothérapie), est de plus en plus souvent proposée et va être évaluée dans un essai du groupe d’étude des tumeurs urogénitales (Gétug) ; elle permet une escalade de dose qui semble bien bénéficier à certains patients. Diverses techniques peuvent être utilisées : préplanification (totale ou partielle) en un ou deux temps, avec grains libres ou liés (ou les deux à la fois), avec implantation automatique des grains ou non. Le point capital reste ici la parfaite maîtrise de la procédure et la capacité de répondre à des contraintes dosimétriques précises qui ont été réactualisées récemment par le Groupe européen de curiethérapie de l’European Society on Therapeutic Radiology and Oncology (Gec-ESTRO) et les sociétés savantes américaines. Les résultats à moyen-long terme disponibles dans la littérature indiquent des probabilités de survie sans récidive de l’ordre de 90 % à cinq à dix ans, d’autant meilleures que les critères dosimétriques étaient satisfaisants. En termes de complications, plusieurs études comparatives ont confirmé des taux d’incontinence et d’impuissance significativement inférieurs à ceux des procédures chirurgicales. En revanche, il persiste après curiethérapie un risque de rétention urinaire, qui ne devrait pas dépasser 3 à 5 %, et surtout un syndrome irritatif urinaire qui peut être dans certains cas invalidant, durer plusieurs mois, et qui doit être signalé aux patients. Malgré ces quelques inconvénients, la curiethérapie par implants permanents, forte de ses excellents résultats à long terme, de ses taux limités d’incontinence et d’impuissance, et de nouvelles indications spécifiques (curiethérapie focale, curiethérapie de rattrapage après échec d’une radiothérapie externe, par exemple) devrait voir ses indications s’élargir encore dans les années à venir. n experience of more than 25 years for the pioneers (and more than 14 years in France), permanent implant brachytherapy using iodine 125 seeds (essentially) is now recognized as a valuable alternative therapy for localized low-risk prostate cancer patients. The possible extension of the indications of exclusive brachytherapy towards selected patients in the intermediate-risk group has now been confirmed by several studies. Moreover, for the other patients in the intermediate-risk group and for the patients in the high-risk group, brachytherapy, as an addition to external radiotherapy, could represent one of the best ways to escalate the dose. Different permanent implant brachytherapy techniques have been proposed; preplanning or real-time procedure, loose or stranded seeds (or both), manual or automatic injection of the seeds. The main point here is the ability to perfectly master the procedure and to comply with the dosimetric constraints, which have been recently redefined by the international societies, such as the GEC-ESTRO group. Mid- and long-term results, which are now available in the literature, indicate relapse-free survival rates of about 90% at 5–10 years, the best results being obtained with satisfactory dosimetric data. Comparative data have shown that the incontinence and impotence rates after brachytherapy seemed to be significantly inferior to what is currently observed after surgery. However, a risk of about 3 to 5% of urinary retention is usually reported after brachytherapy, as well as an irritative urinary syndrome, which may significantly alter the quality of life of the patients, and last several months. In spite of those drawbacks, with excellent long-term results, low rates of incontinence and impotence, and emerging new indications (focal brachytherapy, salvage brachytherapy after localized failure of an external irradiation), permanent implant prostate brachytherapy can be expected to be proposed to an increasing number of patients in the next future.