Volumes cibles en radiothérapie des adénopathies cervicales de primitif inconnu : état des lieux et pistes vers une approche sélective raisonnée sous l’égide du Refcor (Réseau d’expertise français des cancers ORL rares)

Résumé ctif de cette revue de la littérature était d’évaluer les pratiques en cas de métastases cervicales ganglionnaires sans primitif retrouvé, en termes d’irradiation des muqueuses et ganglionnaires et de les discuter afin de définir une stratégie personnalisée de sélection des volumes à irradier. Une recherche de la littérature a été réalisée avec les mots clés suivants : adénopathie cervicale, primitif inconnu, cancer voies aérodigestives supérieures, radiothérapie, curage, carcinome épidermoïde. Les adénopathies cervicales (carcinomes épidermoïdes dans plus des deux tiers des cas) de primitif inconnu après confirmation diagnostique font l’objet d’un bilan étiologique, une scanographie, une TEP-scanographie au (18F)-fluorodésoxyglucose (FDG), une panendoscopie et une amygdalectomie. Dans un certain nombre de situations cliniques, les métastases cervicales ganglionnaires sans primitif retrouvé sont traitées par curage et irradiation ganglionnaire et muqueuse non sélective étendue du nasopharynx à l’hypopharynx afin de contrôler la maladie ganglionnaire et de prévenir l’émergence d’un cancer primitif métachrone à partir d’un cancer infraclinique lors du diagnostic d’adénopathie. Il pourrait être justifié du fait de la morbidité majeure de proposer une sélection des volumes cibles ganglionnaires et muqueux par radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité plutôt qu’une irradiation étendue systématique sur la base de quatre critères décisionnels essentiels : le niveau ganglionnaire, le stade ganglionnaire, le statut selon les papillomavirus humains (HPV) et le virus d’Epstein-Barr (EBV), les données immuno-histochimiques avec les variants histologiques. Il ne s’agit pas de proposer une recommandation en l’absence de niveau de preuve suffisant mais de repositionner le problème de ces irradiations pan-muqueuses, associées à une importante toxicité, et en conséquence de proposer une redéfinition sélective personnalisée des volumes cibles. Ces critères de décision devront être évalués prospectivement au regard de l’indice thérapeutique obtenu. act eatment of carcinomas of unknown primary revealed by cervical lymphadenopathy is based on neck dissection and nodal and pan-mucosal irradiation to control the neck and avoid the emergence of a metachronous primary. The aim of this review was to assess diagnostic and therapeutic approaches and criteria that may be used for a customized selective approach to avoid severe toxicities of pan-mucosal irradiation. A literature search was performed with the following keywords: cervical lymphadenopathy, unknown primary, upper aerodigestive tract, cancer, radiotherapy, squamous cell carcinoma, variants. The diagnostic workup includes a head and neck scanner or MRI, (18F)-FDG PET CT, a panendoscopy and tonsillectomy. Squamous cell carcinoma represents over two thirds of cases. The number of metastatic cervical nodes, nodal level, and histological variant (associated with HPV/EBV status) may determine the primary site origin and might be weighted for the determination of radiation target volumes on a multidisciplinary basis. A selective customized approach is relevant to decrease radiation toxicity only if neck and mucosal control is not impaired. Although no recommendation can yet be made in the absence of sufficient level of evidence, the relevance of systematic pan-mucosal irradiation appears questionable in a number of clinical situations. Accordingly, a customized selective redefinition of target volumes may be discussed and be prospectively evaluated in relation to the therapeutic index obtained.