شماره ركورد كنفرانس :
3706
عنوان مقاله :
بررسي ارتباط بين حوادث و خطاهاي انساني و فرآيندي اتاق كنترل نيروگاه سيكل تركيبي كازرون
پديدآورندگان :
حاصلي سبز بهبود haseli_b@yahoo.com گروه مديريت محيطزيست، دانشكده مهندسي، واحد زاهدان، دانشگاه آزاد اسلامي، زاهدان، ايران , ميرزايي رمضان rammir277@gmail.com استاد، گروه مهندسي بهداشت حرفهاي و محيط، دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي مشهد , نصرآبادي مهناز استاديار،گروه مديريت محيطزيست، دانشكده مهندسي، واحد زاهدان، دانشگاه آزاد اسلامي، زاهدان، ايران
كليدواژه :
اتاق كنترل , حوادث , خطاي انساني , HTA , HEART , HEIST
عنوان كنفرانس :
چهارمين كنفرانس ملي جامع مديريت بحران و HSE
چكيده فارسي :
موضوع: امروزه انسان بهعنوان طراح، برنامهريز و كاربر سيستمها، تجهيزات و ماشينآلات نقش بسيار مهمي در ايمني آنها دارد. در يك سيستم پيچيده، رفتار كاربر، داراي پتانسيل بروز اشتباهاتي است كه ميتواند توانمندي سيستم را تحت تأثير قرار دهد.
هدف: تعيين ارتباط بين حوادث و خطاهاي انساني و فرآيندي در اتاق كنترل نيروگاه سيكل تركيبي كازرون انجام شده است.
روش تحقيق: در تكنيك HTA، اطلاعات مورد نياز از طريق مصاحبه با كارشناسان جمعآوري گرديد. با تكنيك TRACEr، عوامل تأثيرگذار بر عملكرد منجر به وقوع خطا مشخص شدند. در مشخص شدن احتمال وقوع خطاها، تكنيك HEART معرفي و تكنيك HEIST براي طبقهبندي مراحل تصميمگيري از مدل ساري، در طبقهبندي عوامل مؤثر در بروز خطا از طبقهبندي كروان و براي شناسايي انواع خطاها از مدل مهارت، قاعده و دانش استفاده شد.
دستاوردها: يافتهها نشان داد كه در تكنيك HEART، بيشترين ميزان احتمال خطا در بين اپراتورهاي اتاق كنترل مربوط به وظيفه آشنايي با كنترل علائم هشداردهنده و در تكنيك HEIST، بيشترين مورد خطا مربوط به مرحله مشاهده سيستم است. همچنين در تكنيك TRACEr از ميان 22 عامل تأثيرگذار، خستگي بالاترين درصد و هشياري و دستورالعملهاي در دسترس در ردههاي بعدي قرار گرفتند.