مطالعه ساختارعلل وقوع حوادث شغلي در صنعت ساختمان ازسه بعد انسان ، سازمان و فن آوري (HOT) با استفاده از روش RCA (مطالعه موردي: استان اردبيل سالهاي 91 و92)

A Study of the Causes of Occupational Accidents on Building Sites Using RCA

چكيده نظر به وقوع روز افزون حوادث در صنعت ساختمان سازي و اختصاص حدود نيمي از كل حوادث كشور به اين صنعت و حدود يك چهارم فوت شدگان در حوادث مربوط به اين صنعت مي باشند. عزم بر آن شد كه نسبت به بررسي نقش عوامل سه گانه انسان ، سازمان و فن آوري (HOT) وچالشهاي مديريت ريسك و علل حوادث تحقيقاتي صورت گيرد و علل ريشه اي اين نوع حوادث بر طبق روش RCA مشخص گردد. از اين رو طي دوسال با مراجعه حضوري به محل هاي حوادث ساختماني اعم از منجر به فوت و يا معلوليت و مشاهده، عكس برداري و فيلم برداري، مصاحبه و طرح سوالات باز و نيمه باز و بسته از ذينفعان حادثه و شهود نسبت به گردآوري اطلاعات اوليه و نهايتا علل ريشه اي اقدام شد. سپس با اخذ همكاري علمي از صاحب نظران امر، يافته هاي تحقيق اعتبارسنجي و دقت سنجي شد و يافته هاي نهايي بطور خلاصه و برمبناي سه عنصر انسان، سازمان و تكنولوژي بدين شرح بدست آمده اند: تمايل كارفرمايان به كسب بالاترين سود در كارگاه هاي ساختماني و حذف هزينه هاي حياتي ارتقا ايمني، عدم وجود ضمانت اجرايي كافي آيين نامه ها، فقدان آموزشهاي فني، قانوني و ايمني نزد كارگران، پيمانكاران، كارفرمايان، مهندسين ناظر و مجري ، سيستم ناكارآمد نظارتها چه درسطوح سازماني و چه درسطوح عاليه (اداره¬كار، شهرداري، نظام مهندسي و...)، گسستگي برخي فرايندها ازنظامات تعريف شده ساختماني، ناهماهنگي بين عوامل اجرايي، قراردادهاي ناقص و شفاهي پيمانكاري ، عدم اعتنا به روشهاي كاري استاندارد و استناد به موارد منسوخ، ضعف خط مشي وتعهد مديريت. سپس براساس آن يافته ها اقدامات اصلاحي و كنترلي لازم كه مي تواند آن علل ريشه اي را حذف نمايد و عمدتا روي بحث آموزش و نظارت استوار است تعيين گرديد كه نتايج اصلي مورد انتظار اين تحقيق بود. با توجه به سودمندي تحليل علل ريشه اي در زمينه ايمني پيشنهاد مي¬گردد متوليان اين صنعت با استفاده از اين روش نسبت به بهبود وضع سازمان خود اقدام كنند. . كلمات كليدي: انسان ، سازمان ، فن آوري (HOT) ،حادثه، علل ريشه اي ،روش RCA

Abstract Due to the increasing occurrence of accidents in the construction industry and accounted for about half of all accidents in the industry, and about a quarter of those who died in accidents, are related to this industry. To explore a variety of causes of accidents, some researches done and the root causes of this kind of events, determined according to RCA. Hence, over two years by visiting the construction site of events such as death or disability, and observing, photographing and filming , interviews and open and semi- open and closed questions from stakeholders accident and witnesses , collect basic information and eventually the root causes of action .After obtaining the cooperation of experts, validation and accuracy of survey findings done and the final findings briefly on the basis of people, organization and technology are as follows.Employers tend to earn the highest profit on building sites and eliminate the cost of vital safety upgrade, Lack of sufficient sanction regulations, Lack of technical training, legal and safety of the workers, contractors, employers, supervisors and executive engineers, Inefficient monitoring system whether on the levels of the organization or at higher levels (Municipal Labor Bureau of Engineering, etc.),Dissociation of some processes from defined system construction, Inconsistencies between enforcement agents, Incomplete contracts and verbal contracts, Lack of attention to the standard operating procedures and based on outdated items, Lack of policy and management commitment. According to the findings, corrective actions and control which would make it necessary to remove the root causes mainly based on training and supervision, was determined that the main results of the study were expected. With respect to the usefulness of the analysis of the root causes of safety, custodians of the industry recommended using this method to improve their own organizations.