كنترل خطاهاي انساني و مقايسه كاهش سطح ريسك بعد از اصلاحات توسط تكنيك SHERPA در اتاق كنترل صنايع پتروشيمي

Control of human errors and comparison of risk levels after correction action with the SHERPA method in a control room of petrochemical industry

زمينه و هدف: امروزه در بسياري از محيط هاي شغلي نظير صنايع هسته اي، نظامي و شيميايي بروز يك خطاي انساني مي تواند به يك فاجعه تبديل شود. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدي بر اين مدعاست كه از آن جمله مي توان به حادثه هسته اي چرنوبيل در سال 1986، حادثه تري مايلند در سال 1979 و حادثه انفجار در صنايع شيميايي فليگسبورگ در سال 1974 اشاره نمود. به همين دليل شناسايي خطاهاي انساني بويژه در سيستم هاي حساس و پيچيده و پيش بيني راه هاي كنترلي، امري ضروري و اجتناب ناپذير محسوب مي شود. روش بررسي: مطالعه حاضر يك پژوهش از نوع موردي محسوب مي شود كه در يك شركت تهيه متانول و بخش هاي مرتبط با آن اجرا شده است. براي جمع آوري داده هاي لازم و تكميل برگه هاي SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصين فرآيند، اپراتورهاي اتاق كنترل، بررسي اسناد و مدارك فني استفاده شده است. يافته ها: تجزيه و تحليل برگه هاي كار SHERPA نشان داد كه تعداد 71.25% از كل خطاها از نوع غير قابل قبول، 26.75% از نوع نامطلوب، 2% از نوع قابل قبول (با تجديد نظر) و 0% خطاها از نوع قابل قبول بودند و ريسك پيش بيني شده بعد از اصلاحات، ريسك غير قابل قبول مقدار 0% از كل ريسك ها را به خود اختصاص، ريسك نامطلوب ميزان 4.35%، سطح ريسك پذيرفته شده با انجام تجديد نظر در آينده 58.55% را به خود اختصاص داده و 37.1% در ناحيه قابل قبول قرار دارد. نتيجه گيري: مطالعه نشان داد كه اين روش در صنايع مختلف بخصوص صنايع شيميايي، نفت، گاز و پتروشيمي به خوبي قابل اجرا مي باشد. نتايج محاسبه سطح ريسك پس از انجام اقدام اصلاحي نشان داد در صورتي كه نقاط ضعف شناسايي شده در سيستم حذف گردند يا بنحوه مطلوب كنترل شوند، ميزان بروز خطاهاي انساني كه مي تواند به رخداد حوادث ناگوار منجر شوند به مقدار قابل ملاحظه اي كاهش مي يابند.

Background and Aim: Human errors in many jobs especially in nuclear, military and chemical industries may bring disaster. Supporting this proposal there are many evidence around the world such as Chernobyl disaster in 1986, Three Mile Island accident in 1979 and Flixborough explosion in 1974. Therefore, human errors’ identification especially in important and complex systems is necessary and thus predicting control methods are unavoidable. Method: Recent research is a case study performed in Zagros Methanol Company in Asalouye (Southern Pars). The study tools were observation, interview with experts and control room operators, inspecting available technical documents, and completing Systematic Human Error Reductive and Predictive Approach (SHERPA) worksheets. Results: Analysis of SHERPA worksheet indicated that, %71.25 were unacceptable errors, %26.75 undesirable, %2 acceptable (with modification), %0 acceptable. Predicted risk assessment after modification was %0, unacceptable errors %0, undesirable errors %4.35, acceptable (with modification in future) % 58.55, and acceptable errors %37.1. Conclusion: The study showed that the current implemented method can be used through various industries like to chemical and petroleum. Based on the results of the risk level assessment after modifications, once the system weaknesses were refined or controlled we should expect a decrease in the amount of human errors causing disaster.