ارزيابي پويشگر ريسك به منظور شناسايي ريسك هاي در حال ظهور با استفاده از مدل آناليز تشديد كاركرد: مطالعه ي موردي در يك واحد فرايندي

Proactive risk assessment to identify emergent risks using functional resonance analysis method (fram): a case study in an oil process unit

زمينه و هدف: امروزه، اين موضوع مشخص شده است كه سيستم­ هاي فني - اجتماعي ماهيت دو بعدي نداشته و تعاملات بين اجزاي اين سيستم­ ها پيچيده و غير خطي مي­باشد. در نتيجه، چون ريسك­ها در اين سيستم ­ها به عنوان تركيبي غيرخطي از تغييرپذيري در عملكرد بروز مي­نمايند، بنابراين روش­هاي سنتي ارزيابي ريسك قادر به شناسايي اين تركيبات غيرخطي نمي­ باشند. هدف مقاله حاضر شناسايي ريسك ­هاي در حال ظهور با استفاده از روش آناليز تشديد كاركرد در يك واحد فرايندي مي­باشد. روش بررسي: براي شناسايي ريسك­ هاي در حال ظهور، ابتدا وظايف مهم در يك واحد فرايندي كه شامل 25 وظيفه ­ي انساني و 4 وظيفه­ ي سازماني بود شناسايي شد. سپس با استفاده از يك چك ليست تخصصي، پتانسيل تغييرپذيري (ريسك­ هاي در حال ظهور) بين وظايف مذكور تعيين گرديد. بعد از آن با توجه به وابستگي­ ها/اتصالات ممكن بين وظايف مذكور و تأثير آنها بر يكديگر، پديده­ي تشديد در اين وظايف بررسي شد. در نهايت نيز سازوكارها و موانعي نظير فيزيكي، نمادي، كاركردي و غيره كه براي ميراكردن تغييرپذيري به كار مي­روند شناسايي شدند. يافته­ ها: نتايج نشان داد كه احتمال تغييرپذيري (ريسك در حال ظهور) بالا در 14 وظيفه­ي انساني محتمل مي­باشد، اما بررسي سناريوهاي مختلف مشخص نمود كه 5 وظيفه ­ي انساني حاوي ريسك­ هاي در شرف ظهور مي­باشند و نياز به كنترل دارند. اين ريسك­ ها خارج از محدوده­ي نواقص و بد عمل كردن يك جزء قرار مي­گيرند. نتيجه­ گيري: با توجه به نتايج اين مطالعه و مطالعات انجام شده در جهان، اين مدل براي درك حالت ­هاي غير خطي و پوياي ناشي از پديده تشديد بين وظايف در سيستم هاي فني - اجتماعي براي پيشگيري از حوادث، بسيار مفيد و كاربردي مي­باشد.

Background and aims: Today, it was revealed that Socio-technical systems did not have a bimodal nature and interactions in these systems are complex and non-linear. Consequently, since risks can be emerged as non-linear combinations of performance variability, so traditional methods of risk assessment are not able to capture these combinations. The present paper is aimed at identifying the emergent risks by means of the Functional Resonance Analysis Method in a process unit of an oil refinery. Methods: To identify the emergent risks in the functions, first the essential system functions including twenty five functions of human and four functions of organization were identified in an oil process unit. Then, potential variability (emergent risks) was characterized among the mentioned functions using a technical checklist. After then, resonance phenomenon was evaluated among the functions with regard to possible dependencies/couplings among functions and their effect on each other. Finally, mechanisms and barriers such as physical, symbolic, functional, etc., which were utilized to damp the variability, were identified. Results: The results showed that the possibility of the high variability in fourteen human functions is likely, but the analysis of different scenarios revealed that five human functions contain the emergent risks, and should be controlled. These risks go beyond component failures and malfunctions. Conclusion: with regard to the results of this research and the conducted researches in the world, this model is so applicable to understand dynamics and nonlinearity of functional resonance in socio-technical systems in order to avoid accidents.