پيوند عضله راست خارجي به عضله راست داخلي: روش جديد جراحي در درمان استرابيسم ناشي از فلج كامل عصب زوج سوم مغزي

Lateral Rectus-Medial Rectus unio‎n Surgery: A New Surgical Technique for Treatment of Total Third Nerve Palsy

هدف: معرفي روش جديد درمان جراحي انحراف ناشي از فلج كامل زوج سوم مغزي روش مطالعه: اين مطالعه به روش مداخله‌اي و آينده‌نگر صورت گرفت. بيماران با فلج كامل و مزمن عصب زوج سوم مغزي وارد مطالعه شدند. در روش جديد عضله راست خارجي تا حد قابل دسترسي به سمت عقب split شد، نيمه‌هاي فوقاني و تحتاني به ترتيب از بين عضلات راست فوقاني و راست تحتاني و نيز صلبيه عبور داده شدند. عضله راست داخلي، در عقب‌ترين فاصله در دسترس بخيه و جدا شد. مقدار عضله باقي‌مانده در قسمت ديستال split شد و به نيمه‌هاي فوقاني و تحتاني عضله راست خارجي بخيه شد. سپس قسمت پروگزيمال عضله راست داخلي روي محل اتصال آن بخيه شد. در صورت وجود عملكرد در عضله مايل فوقاني و هيپوتروپي، تاندون عضله مايل فوقاني هم تنكتومي شد. تا يك روز اول بعد از جراحي، كره چشم توسط بخيه كششي به حاشيه استخواني اربيت در موقعيت اد داكشن نگه داشته شد. تغييرات انحراف افقي و عمودي قبل و به فاصله حداقل سه ماه بعد از جراحي ارزيابي گرديد. موفقيت جراحي بر مبناي انحراف افقي ≤ 10 و انحراف عمودي ≤ 5 پريسم‌ديوپتر ارزيابي شد. بعد از سه ماه در صورت وجود رفلكس Bell's قابل قبول جراحي، اصلاح افتادگي پلك انجام گرفت و در صورتي كه رفلكس Bell's خوب نبود، عينك عصايي براي بيمار تجويز گرديد. يافته‌ها: ده چشم از 10 بيمار وارد مطالعه شد. متوسط سن بيماران 18/4±32/4 (59-7) سال بود. دو نفر از بيماران سابقه جراحي قبلي روي عضلات افقي داشتند و يك نفر از آنان سابقه جراحي روي عضله راست فوقاني همان چشم را نيز داشت. متوسط اگزوتروپي قبل از عمل 14/9±84 (45 تا 100) پريسم‌ديوپتر بود كه به 8/4±6 (0 تا 20) پريسم‌ديوپتر بعد از سه ماه از عمل (P<0.001) و 8/2±6/5 (0 تا 20) پريسم‌ديوپتر در آخرين معاينه كاهش يافت (P<0.001). متوسط انحراف عمودي 10±16/5(هيپرتروپي 5 تا هيپوتروپي 30) پريسم‌ديوپتر بود كه سه ماه پس از عمل به 4/8±3 (هيپرتروپي 5 تا هيپوتروپي 15) پريسم‌ديوپتر (0/001=P) و در آخرين معاينه به 3/5±2/5 (هيپرتروپي 5 تا هيپوتروپي 10) پريسم‌ديوپتر رسيد (0/001=P). متوسط مدت زمان پي‌گيري 7/9±13/2 (5/1 تا 29/6) ماه بود. ميزان موفقيت براي اصلاح انحراف افقي 70 و براي انحراف عمودي 90 درصد بود. جراحي مجدد در 2 مورد (20 درصد) نياز شد. نتيجه‌گيري: انتقال عضله راست خارجي دو نيمه شده و پيوند آن به عضله راست داخلي دو نيمه شده به همراه رزكشن عضله راست داخلي روشي موثر و كم عارضه براي درمان اگزوتروپي ناشي از فلج كامل عصب زوج سوم مغزي مي‌باشد. اين روش، در بيماران با سابقه جراحي قبلي روي چشم مبتلا هم كاربرد دارد.

Purpose: To describe a new surgical technique for treatment of total third nerve palsy. Methods: This study was conducted in the form of interventional and prospective. Patients with chronic third nerve palsy were included. In this procedure, lateral rectus muscle (LR) was splitted as posteriorly as possible; then, superior and inferior halves disinserted and passed between the sclera and superior and inferior rectus muscles respectively, medial rectus muscle (MR) was sutured as posterior as possible from insertion and cut, then residual distal stump of MR was splitted into two halves and sutured to superior and inferior halves of LR, and proximal portion of MR was sutured back to its insertion. When there were hypotropia and functional superior oblique muscle (SO), tenectomy was also added. For the first day after operation, globe was fixated in adduction position with traction suture. Horizontal and vertical deviation changes were evaluated before and at least 3 months after surgery. The success was defined as postoperative horizontal deviation 􀀀10 PD and vertical deviation􀀀5 PD. After at least 3 months of follow-up, if the Bell's reflex was acceptable, ptosis surgery was also performed, otherwise crutch glasses was prescribed. Results: Ten patients were operated by this method. The mean age of the patients was 32.4 ± 18.4 years (range 759) years. Two of them had history of previous horizontal recession-resection surgery and one of them had a history of surgery on the upper right muscle of the same eye. Mean preoperative exotropia was 84±14.9 (45 to 100) PD that reduced to 6±8.4 (0 to 20) PD (P<0.001) at 3months and 6.5±8.2 (0 to 20) PD (P<0.001) at the last examination. The mean vertical deviation was 16.5±10 (0 to 30) PD that reduced to 3±4.8 (0 to 15) PD (p=0.001) at 3months and 2.5±3.5 (0 to 10) PD (p=0.001) at the last examination. Mean follow-up duration was 13.2±7.9 (5.1 to 29.6) months; success rate was 70 % and 90 % for horizontal and vertical deviation, respectively. Two cases (20%) required additional strabismus surgery. Conclusion: Lateral rectus-medial rectus unio‎n technique is an effective and long-lasting procedure to overcome large angle exotropia of total third nerve palsy. This method can also be used as a reoperation surgery.