طراحي الگوي مديريت نظام ارجاع براي درمان مستقيم در سازمان تامين اجتماعي

Designing a referral system management model for direct treatment in social security organization

اهداف: سازمان تامين اجتماعي بعد از وزارت بهداشت، بزرگ ­ ترين ارايه ­ كننده خدمات درماني در سطح كشور است. نبود نظام سطح ­بندي و ارجاع بيمار باعث رها شدن درمان، سردرگمي بيماران، مراجعات بي­رويه و به ­هدر رفتن منابع مي­شود. اين پژوهش با هدف ارايه الگوي مناسبي براي مديريت نظام ارجاع بيماران در بخش درمان مستقيم سازمان تامين اجتماعي انجام شد. روش‌ها: اين مطالعه تطبيقي در سال 1387 انجام شد. در تدوين الگوي پيشنهادي از دو نشست جداگانه هيات متخصصين بهره‌برداري شد. سپس كدهاي موضوعي و محوري با روش تحليل چارچوب استخراج شد و براساس اهداف پژوهش و يافته ­ هاي تحقيق، الگوي پيشنهادي شكل گرفت. اين الگو با روش دلفي در سه دور به تاييد افراد صاحب­ نظر رسيد. يافته‌ها: در كشورهاي ايالات متحده، كانادا، انگلستان، كره جنوبي و شيلي كه نظام طب ملي دارند، سطح ­بندي خدمات و نظام ارجاع بيمار فراگيرتر است. در كشور فرانسه نظام سطح ­بندي به­ طور جدي دنبال نمي­ شود. در اتريش ساختار بيمه اجتماعي فراگير وجود دارد، اما در بيمه اجتماعي تركيه نظام ارجاع به­ طور نسبي پياده شده است. در بخش درمان مستقيم سازمان تامين اجتماعي ايران نظام ارجاع بيمار مشاهده نمي­ شود و تنها ستاد هدايت بيمار در استان ­ ها، كار اعزام برخي از بيماران نيازمند به خدمات تخصصي را بر عهده دارد. نتيجه‌گيري: الگوي پيشنهاد شده براي مديريت نظام ارجاع در اين پژوهش مبتني بر سطح­ بندي خدمات، نظام ارجاع نيمه­ باز و پزشك خانواده ثابت است كه عضويت در آن داوطلبانه است. در اين الگو از اهرم مالي براي اجراي بهينه نظام ارجاع استفاده شده است.

Aims: The Social Security Organization is the largest provider of health services throughout the country after the Ministry of Health. Lack of the classification and referral system will lead to treatment withdrawal, patients’ confusion, immethodical visits and waste of resources. This study was carried out with the aim of proposing a proper model for the management of patients’ referral system in the direct care unit of the Social Security Organization. Methods: This comparative study was carried out in 2009. Two separate meetings of the Expert Panel in developing the proposed model were utilized for codification of the model. Then, the thematic and pivotal codes were extracted through framework analysis and the model was proposed according to the research objectives and research findings. This model was approved by experts through three rounds of Delphi method. Results: The classification of services and patient referral system is more comprehensive in US, Canada, Britain, South Korea and Chile due to the presence of national medical system. The referral system is not followed seriously in France. In Austria, there is a universal social insurance structure, but the social insurance system has been partially applied in Turkey. The patient referral system hasn’t been performed in the direct care unit of the Iranian Social Security Organization and only the Patient Guidance Staff is responsible for referring the patients to specialized services. Conclusion: The proposed model of managing the referral system in this study is based on a semi-open referral system and the constant presence of family physician with voluntary membership. Financial leverage is used in this model for optimal administration of the referral system.