بررسي علل خطاهاي دارويي و عدم گزارش‌دهي آنان از ديدگاه پرستاران: يك مطالعه موردي

Causes of Medication Errors and Barriers of Error Reporting in point of views of Nurses: a case study

مقدمه: دارو رايج‌ترين كالاي درماني مصرفي در واحدهاي ارائه كننده خدمات سلامت است. اجراي صحيح دستورات دارويي، بخش مهمي از فرآيند درمان و مراقبت بوده كه جزء اصلي عملكرد پرستاران و كادر درمان مي‌باشد و بروز اشتباهات دارويي مي‌تواند باعث بروز مشكلات جدي در سلامت شده و تهديدي براي ايمني بيماران محسوب گردد. اين پژوهش با هدف بررسي علل خطاهاي دارويي و عدم گزارش‌دهي از ديد پرستاران انجام شد. روش بررسي: مطالعه حاضر از نوع توصيفي- تحليلي بود كه به صورت مقطعي با استفاده از گزارش‌هاي خطاهاي دارويي كه به واحد اعتباربخشي بيمارستان منتخب در بازه زماني 1390-1396 ارسال شده بودند و نيز تكميل پرسشنامه توسط 102 پرستار كه به روش نمونه‌گيري تصادفي چندمرحله‌اي انتخاب شده بودند، در يك بيمارستان تخصصي قلب در شهر تهران انجام شد. از آزمون‌هاي آماري من ويتني و كروسكال - واليس استفاده شد. يافته‌ها: مهم‌ترين علل موانع گزارش‌دهي خطاهاي دارويي از ديدگاه پرستاران به ترتيب اهميت، شلوغي و ازدحام بيماران بخش (29/6%) ترس از تنبيه انضباطي (27/7%) بود. در ايجاد خطاهاي دارويي نيز خستگي زياد ناشي از كار اضافي پرستار (40/2%)، تراكم زياد كار و كمبود تعداد پرستار نسبت به بيمار در بخش (38/2%) از مهم‌ترين دلايل عنوان شدند. بحث و نتيجه‌گيري: به‌كارگيري يك برنامه آموزشي مناسب توسط مديران حوزه سلامت جهت توجه به فرهنگ ايمني بيمار و همچنين توانمندسازي پرستاران مي‌تواند در كاهش ميزان خطا مؤثر باشد.

Background & Objectives: Medication is the most commonly used therapeutic product in health care centers.The correct administration of medication orders is an important part of the treatment and care process, which is the major part of responsibility of nurses and medical staff. The occurrence of medication errors can cause serious health problems and threaten the safety of patients. This study was done to investigate the factors associated with nurses' medication errors and their refusal to error reporting in points of views of nurses. Methods: The present study was a descriptive-analytic study that was done cross-sectionally using error reports sent to the accreditation unit of a specialty cardiac hospital in Tehran during 2012-2018. Moreover, 102 nurses selected through randomized multistage sampling method were asked to complete a questionnaire. Mann-Whitney and Kruskal-Wallis statistical tests were used for data analysis. Results: According to the nurses’ point of views, the most important barriers of error reporting were respectively crowded wards (29.6%) and fear of punishment (27.7%) and causes of medication errors were respectively high fatigue due to the nurses’ overworking (40.2%), high workload and shortage of nurses in comparison to the number of patients (38.2%). Conclusion: Use of an appropriate training program to estabilish the culture of paying attention to the patients’ safety as well as empowering the medical staff in this regard can be effective in reducing medication errors rate.