تحليل ريشه اي علل حوادث با استفاده از سيستم طبقه بندي و آناليز فاكتورهاي انساني در بيمارستان امام خميني (ره) فلاورجان اصفهان در سال 1393

Root Cause Analysis of Accidents with Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) Using in Imam Khomeini Hospital in Felavarjan, Isfahan, 2014

زمينه و هدف: بروز حوادث براي مشتريان داخلي و خارجي هر سيستم از يك طرف موجب نگراني كاركنان و از طرفي ديگر موجب نگراني مديريت و از بين رفتن سرمايه و اقتصاد جامعه مي شود. فاكتور انساني نيز در اين ميان نقش بسزايي دارد، لذا اين مطالعه با هدف ريشه يابي علل خطاها بمنظور بهبود ايمني، كيفيت و افزايش رضايت خدمت گيرندگان با تمركز بر تحليل سيستم طبقه بندي و آناليز فاكتورهاي انساني پرداخته است. روش‌ ها: اين مطالعه به روش كيفي و گذشته نگر، در بيمارستان امام خميني (ره) شهرستان فلاورجان اصفهان طي سال 1393 (خرداد لغايت مهرماه) انجام شد. ابزار جمع آوري اطلاعات انجام مصاحبه اكتشافي و نيمه ساختاريافته با افراد درگير در فرايند (شامل پرستار، سرپرستار بخش، پزشك و مدير بيمارستان) بود. علل بروز حادثه با تحليل ريشه اي استخراج و در چك ليست استاندارد سيستم طبقه بندي و آناليز فاكتورهاي انساني وارد شد. يافته‌ها: در اين تحقيق پنج گزارش حادثه، مربوط به خطاهاي پزشكي با سيستم طبقه بندي و آناليز فاكتورهاي انساني آناليز گرديد. نتايج حاصل نشان داد كه بيشترين خطاهاي انساني در سطح 1، تخطي از اصول و استاندارد هاي باليني، در سطح 2، حالت رواني نامطلوب، در سطح 3، نظارت ناكافي و شكست يا نقص در شناخت صحيح مشكل، در سطح 4، فرايند هاي سازمان، علت اصلي وقوع حوادث در خطاهاي پزشكي اين مركز بوده اند. نتيجه‌گيري: با مطالعه و آناليز حوادث گذشته، همچنين استفاده از سيستم طبقه بندي و آناليز فاكتورهاي انساني و اجماع نظرات، تدابير لازم جهت كاهش بروز و پيشگيري از وقوع اينگونه مشكلات مورد بررسي قرار گرفت.

Background and Aims: Events for domestic and foreign customers any concern on the one hand and on the other hand concern management staff and loss of capital and economic society. Hence, the necessity of analyzing events to determine root causes in order to prevent their re repetition is important. Human factors also have an important role. This study root causes of errors in order to improve safety, quality and service satisfaction makers fundamental analysis with a focus on human factors analysis and classification system is discussed. Methods: This retrospective study of quality in 2014 was carried out. Place of Imam Khomeini Felavarjan city of Isfahan. Data collection tools and semi- structured interviews with people involved in the discovery. In the first step the causes, time and place of the incident was obtained by Root Cause Analysis. Then, an analysis of accident was done based on HFACS model. Results: In this study, 5 reports of accident in Imam Khomeini hospital were analyzed by HFACS technique. This analysis showed that most of the human errors were: in the first level was Violation of the principles and clinical standards, in the second to the Poor mental state, in the third level to the inadequate supervision and failure or malfunction of a correct understanding of the problem and in the fourth level to the process of the organization. Conclusion: The study and analysis of past events and uses Human Factors Analysis and Classification System, The agreement of action plans can be developed with policies, Training of personnel, boosting the morale of responsibility, to encourage teamwork and collaboration between the part, the implementation of monitoring activities and attention to human resources as the most important strategic factors Reducing errors in repeated use of accidents and the factors that cause it to be prevented.