بررسي فراواني انواع خطاهاي دارويي غيرتزريقي پرستاران بخش‌هاي مراقبت ويژه قلبي استان مازندران در سال 1393

Frequency of Non Injectable Medication Administration Errors in Nurses of Cardiac Critical Care Units in Mazandaran Province in 2014

زمينه و هدف: حوادث خطرناك ناشي از خطاهاي دارويي يكي از بزرگترين چالش­‌ها در بخش مراقبت­ هاي ويژه مي‌باشند. بيماران در اين بخش‌ها نسبت به خطاها بسيار حساس هستند و قادر به تحمل آسيب­ هاي ناشي از اين خطاها نيستند. اين مطالعه با هدف تعيين فراواني انواع خطاهاي دارويي غيرتزريقي پرستاران بخش­ هاي مراقبت ويژه قلبي استان مازندران در سال 1393 انجام شده است. مواد و روش‌ها: اين مطالعه از نوع مقطعي مي باشد كه در بخش ­هاي مراقبت­ هاي ويژه (CCU وICU جراحي قلب) 12 بيمارستان آموزشي و درماني انجام شده است. از ميان 240 نفر پرستار شاغل در اين بخش­ ها 192 نفر در اين مطالعه شركت كردند. ابزار گردآوري داده ­ها در اين مطالعه سه پرسش­نامه شامل «پرسش­نامه بررسي اطلاعات دموگرافيك پرستاران»، «پرسش­نامه بررسي اطلاعات طبي و دموگرافيك بيماران» و «پرسش­نامه خودگزارش­ده ي فراواني انواع خطاهاي دارويي غيرتزريقي و عوامل مرتبط با آن توسط پرستاران» بود. داده­ ها با استفاده از آمار توصيفي (فراواني مطلق، فراواني نسبي، ميانگين و انحراف معيار) گزارش گرديد. يافته­ ها: 145 مورد خطاي دارويي غيرتزريقي در طي يك دوره 2 ماهه از ابتداي آبان ماه تا ابتداي دي ماه سال 1393 توسط پرستاران گزارش شد. شايع­ترين خطاي دارويي غيرتزريقي پرستاران شامل مقدار اشتباه با 56 مورد (38/6%) بود. در رابطه با عوامل مرتبط با خطاهاي دارويي غيرتزريقي، 43/5% در ارتباط با عوامل مربوط به رونويسي، 25/5% عوامل ارتباطي، 17/2% عوامل مربوط به شرايط كاري، 11% عوامل مربوط به بسته ­بندي و 2/8% عوامل مربوط به داروخانه بوده است. در ارتباط با پيامد خطاها 90/3% از خطاهاي دارويي غيرتزريقي براي بيماران پيامدي نداشت. نتيجه­ گيري: با توجه به نتايج، بكارگيري راهبردهايي از جمله افزايش دانش داروشناسي پرستاران و دانشجويان پرستاري، فراهم نمودن شرايط استاندارد و بهبود ارتباط بين پرستاران و پزشكان، براي محدود كردن خطاهاي دارويي توصيه مي­ شود.

Background and Objectives: The dangerous events caused by medication errors are one of the main challenges faced in critical care units. The present study was conducted to determine the frequency of non-injectable medication administration errors and their causes in nurses of cardiac critical care units in Mazandaran province. Materials and Methods: The present cross-sectional study was conducted in the critical care units (CCUs and cardiac surgery intensive care units) of 12 teaching hospitals. Of the total of 240 nurses working in these departments, 192 participated in the present study. The data collection tools used in this study included 3 questionnaires. The data obtained were analyzed by using descriptive statistics such as absolute frequency, relative frequency, mean and standard deviation. Results: The nurses reported 145 non-injectable medication administration errors. The most common noninjectable medication error pertained to administering the wrong dose (n=56 and 38.6%). As for the causes of non-injectable medication administration errors, 43.5% of the errors were associated with transcription, 25.5% with communication, 17.2% with work conditions, 11% with packaging and 2.8% with pharmacies. Of all the non-injectable medication errors committed, 90.3% had no consequences for the patients. Conclusion: According to the results, strategies are recommended to be adopted for reducing or limiting medication errors, such as building a stronger pharmacology knowledge base in nurses and nursing students, improving work conditions and improving communication between the nurses and physicians.