نوع و ميزان خطاي انساني در كاركنان بخش پذيرش و جواب دهي آزمايشگاههاي تشخيص طبي شهرهاي تهران و تبريز طي سال 1393

The variety and rate of human error in reception staff of clinical laboratories in Tehran and Tabriz in 2014

زمينه و هدف: اهميت كار آزمايشگاههاي تشخيص طبي و نتايج بدست آمده از آزمايش هايي كه در آن انجام مي گيرد ارتباط مستقيم با سلامت جامعه دارد. اين تحقيق با هدف تعيين نوع و ميزان وقوع خطاي انساني در مرحله پذيرش و جواب دهي در كاركنان قسمت پذيرش و جواب دهي آزمايشگاههاي تشخيص طبي بيمارستان هاي دولتي، خصوصي و نظامي كشور انجام گرديد. روش بررسي: مطالعه حاضر از نوع مقطعي و به شكل توصيفي تحليلي بوده كه طي آن تعداد 183 نفر از كاركنان آزمايشگاههاي تشخيص طبي بيمارستان هاي دولتي، خصوصي و نظامي شهرهاي تهران و تبريز وارد مطالعه گرديدند. جمع آوري داده ها به روش خود اظهاري و با استفاده از فرم محقق ساخته ( فرم گزارش داوطلبانه خطاي انساني) صورت گرفت. در ابتدا با استفاده از روش آناليز شناختي وظايف نيازهاي شناختي وظايف استخراج و خطاهاي محتمل در انجام آنها تعيين گرديده و بر اساس آن فرم اختصاصي گزارش داوطلبانه خطاي انساني طراحي و بين افراد توزيع گرديد. بعد از گذشت 6 ماه، كليه فرم هاي تكميل شده جمع آوري و داده هاي گزارش شده با استفاده از نرم افزار آماري17 SPSS و آزمون هاي آماري نظير كاي دو تحليل شد. يافته ها: با توجه به نتايج بدست آمده، گروه مورد مطالعه جمعيتي جوان (ميانگين سني 6/92 ±33/86 سال ) با سابقه كار نسبتاً پايين (6/72 ± 7/75 سال) هستند. نتايج آناليز شناختي وظايف 14 نوع خطاي انساني را در وظايف مورد مطالعه نشان داد. يافته هاي حاصل از فرم هاي گزارش خطا نشان داد كه 93% از پرسنل مورد مطالعه حداقل يك مورد خطا در بازه زماني تحقيق گزارش كردند و در مجموع تعداد 1188 خطا در بازه زماني مورد نظر گزارش شد. نرخ گزارش خطا در مرحله پذيرش 57/4% و در مرحله جواب دهي 42/6% به دست آمد. نتيجه گيري: با توجه به تنوع و تعداد نسبتا بالاي خطاهاي گزارش شده و اهميت نقش خطاي آزمايشگاهي در ديگر مراحل تشخيص و درمان، لازم است خطاي انساني در تمام مراحل آناليز آزمايشگاهي به دقت ثبت شده و در راستاي به حداقل رساندن آن اقدامات اصلاحي و پيشگيرانه تقويت شوند.

Background and aims: The importance of clinical laboratories work and test results is clearly related with the community health. This study aimed to evaluate the variety and rate of pre and post-analytical errors among reception staff in clinical laboratories of governmental, private and military hospitals. Methods: In this cross-sectional descriptive study, 183 of reception staff of clinical laboratories in governmental, private and military hospitals from Tehran and Tabriz Cities were enrolled. The required data was collected using a self-designed specific form (voluntary human error reporting Form). At first, the CTA (Cognitive Task analysis) method was used to elicit the cognitive task demands and identify the probable human errors. The data collection form was designed based on the obtained results and distributed in study population. After 6 months, the fulfilled forms were collected and the reported data were analyzed using some statistical tests such as chi-square. Results: According to the results, the study population was young (mean age 33.86 ± 6.92 years) with a relatively low experience (7.75± 6.72 years). 14 various human errors were identified in studied tasks via CTA method. The 93% of subjects reported at least one error during study period and a total of 1188 errors were reported by individuals. The error report rate in pre and post- analytical phases were 57.4% and 42.6%, respectively. Conclusion: Because of the relatively high variety and rate of reported errors and also, the importance of laboratory errors in the medical diagnosis and treatment, it is necessitate to record, analysis and control of human errors in medical laboratory tasks.