شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اعمال جراحي چشمي با استفاده از روش PHEA

Identification and assessment of human errors in the number of eye surgeries using PHEA technique

مقدمه: خطاهاي پزشكي يكي از مشكلات عمده در امر بهداشت و درمان در جهان مي‌باشند كه سالانه سبب مرگ و مير و عوارض جسمي و روحي فراوان براي بيماران و ساير افراد خانواده بيمار و حتي جامعه مي‌شود. هدف از اين مطالعه، شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني محتمل و همچنين پيامدهاي ناشي از آنها در تعدادي از اعمال جراحي چشمي مي‌باشد. روش بررسي: اين مطالعه مقطعي-توصيفي با استفاده از تكنيك PHEA انجام شد. در ابتدا اهداف و نتايج كاربردي حاصل از پژوهش بطور كامل براي جراحان و پرسنل اتاق عمل شرح داده شد، سپس با مشاهده مستقيم اعمال مختلف جراحي چشم و ثبت مستندات و مصاحبه با افراد مورد مطالعه، براساس تكنيك سلسله مراتب آناليز وظايف (HTA)، طرح سلسه مراتبي وظايف شغلي در پرسنل و جراحان تنظيم گرديد. سپس كاربرگ‌هاي استاندارد مربوط به تكنيك PHEA توسط تيم تحقيق تكميل شد. نتايج: تعداد كل وظايف شناسايي شده 68 مورد و زير وظايف مربوط به آنها 187 مورد بوده كه براي 58% از آنها خطاهاي انساني محتمل بوده است. در مجموع 132 كد خطا شناسايي شد كه در اين بين 42/67% از نوع كد خطاهاي عملكردي، 39/14% بازبيني،31/5% بازيابي، 1/9% انتخابي و 78/3% از نوع ارتباطي بوده و كد خطايي از نوع برنامه شناسايي نشد. بيشترين درصد خطا مربوط به كد خطاهاي نوع عملكردي و كمترين آن ارتباطي و برنامه بود. نتيجه‌گيري: نتايج مطالعه حاضر نشان داد كه مطابق گزارش مطالعات مشابه صورت گرفته در خصوص بررسي خطاهاي پزشكي به ويژه در ارتباط با اعمال جراحي و اتاق‌هاي عمل، ميزان بروز اين خطاها در بخش جراحي چشم نيز بالا بوده و پيامدهاي ناشي از آنها در برخي از موارد بسيار ناگوار است. در بسياري از اين مطالعات همانند مطالعه حاضر بيشترين خطاهاي شناسايي شده از نوع خطاي عملكردي مي‌باشد و بايد در اولويت جهت كنترل و كاهش خطا قرار گيرد.

ntroduction: In all over the world, one of the major problems in health care is medical errors, causing physical and psychological complications for patients, family and even the community. So, identification and assessment of human errors’ probability and their consequences in eye surgeries was the aim of this study. Methods: This cross-sectional study was performed using PHEA technique. First, the goals and results of the research were fully explained to the surgeons and the operating room personnel, then, thorough direct observations of various eye surgeries, based on the analytical hierarchy technique (HTA), documentary registrations and interviews with the subjects were done; the hierarchical chart of the personnel and surgeons occupational tasks were arranged. Then, the standard worksheets for the PHEA technique filled out by the research team. Results: Generally, 68 tasks and 187 sub tasks were identified and probable human error for them was 58%. A total of 132 error codes, including functional errors (67.42%), checking errors (14.39%), retrieval errors (5.31%), selection errors (9.1%), and communication errors (3.78%) were identified; any program error code was not detected. The highest percentage of errors was related to performance errors and the least to communication and program errors. Conclusion: Results show that in many of studies on medical errors, as well as the present one, the incidence of human errors in eye surgery is high and in some cases there are very unpleasant consequences; and since, the most detected errors are of functional type. So, it should be prioritized in order to control and reduce medical errors.