ارزيابي ريسك خطاهاي انساني در اپراتورهاي اتاق كنترل شركت پالايش گاز پارسيان شهرستان مُهر با استفاده از تكنيك رويكرد سيستماتيك پيش بيني وكاهش خطاي انساني SHERPA در سال 1394

Risk assessment of human error among Mohr City, Parsian Gas refinery company control room operators using systematic human error reduction and prediction approach SHERPA in 2016

مقدمه: امروزه به دليل توسعه فناوري و خودكار سازي صنايع، حضور انسان در محيط­هاي كاري كمتر شده است. عليرغم اين كاهش چشمگير، علت بيش از 80 درصد حوادث در صنايع نفت و گاز، اشتباه و خطاي انساني برآورد شده است. هدف از انجام اين پژوهش، شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني كارمندان اتاق كنترل پالايشگاه پارسيان مي­ باشد. روش بررسي: پژوهش حاضر، مطالعه اي توصيفي از نوع مقطعي مي­باشد كه در اتاق كنترل شركت پالايش گاز پارسيان اجرا شده است. اين پژوهش در فاز اول با روش واكاوي سلسله مراتب وظايف (Hierarchical Task Analysis) و در مرحله بعد با استفاده از روش SHERPA به شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني پرداخته است. نتايج: از مجموع 218 خطاي شناسايي شده از تجزيه و تحليل برگه هاي كار SHERPA، 145(5/66 درصد) خطا مربوط به خطاهاي عملكردي، 61 (28 درصد) خطا مربوط به خطاهاي بازديد، 4(8/1 درصد) خطا مربوط به خطاهاي بازيابي، 6 (8/2 درصد) خطا مربوط به خطاهاي ارتباطاتي و 2(9/ درصد) خطا مربوط به خطاهاي انتخاب گزارش شد. همچنين 9/41 درصد از انواع پيامدهاي ناشي از خطاها، پيامدهاي شديد را تشكيل مي­دهند. نتيجه‌گيري: مشهودترين خطاهايي كه در اتاق كنترل شركت پالايش گاز پارسيان رخ مي‌دهد، مربوط به خطاي عملكردي و بازديد بود. براي كاهش وقوع خطاي شناسايي شده و محدود كردن پيامدهاي ناشي از آنها، آموزش كاركنان و تدوين دستورالعمل‌هاي كاري، جهت نظارت و بازرسي دقيق اپراتورها و اقدام مناسب در صورت بروز نقص در اتاق كنترل، در اولويت اقدامات اصلاحي قرار گرفت.

Introduction: Today, due to the development of technology and automation of industries, the presence of humans in working environments has decreased. Despite this dramatic decline, the cause of more than 80 percent of the incidents in the oil and gas industry is related to human errors. The purpose of this research was to identify and evaluate the human errors of operators in control rooms working in the Parsian Gas Refinery company. Method: This cross-sectional study was performed in the control rooms of Parsian Gas Refinery company. A hierarchical task analysis (HTA) was used in the first phase, and then, in the next step in order to the identification and assessment of the human errors, SHERPA method was performed. Results: Among the total of 218 errors related to the analysis of the SHERPA worksheets, 145 errors (66.5 %) were related to action ones, 61 to (28%) checking errors, 4 (1.8%) to retrieval errors, 6 (2.8%) to communication errors and 2 (0.9%) to selection errors. Also, 41.9% of the errors caused severe consequences. Conclusion: It can be concluded that the most prevalent errors are checking and action errors. Appropriate control measures, such as work instructions, staff training as well as employing inspection operators to monitor the performance should be considered as a priority to reduce the occurrence of any identified error or limit their consequences.