گزارش مورد: عارضه تغيير پوزيشن بيمار حين جراحي نفروليتوتومي پركوتانئوس PCNL

Patient repositioning during percutaneous nephrolithotomy: a mortality report

مقدمه: ما موردي از عارضۀ بيهوشي حين PCNL منجر به فوت بيمار مي شود، ارائه مي نماييم. مورد: جوان 16 ساله اي حين تغيير پوزيشن براي انجام PCNL به دليل نارسائي تنفسي ناشي از تهويۀ نامناسب دچار وقفۀ قلبي و تنفسي گرديد و تغيير mode دستگاه عامل اين عارضه اعلام گرديد. نهايتاً بيمار فوت كرد بحث: يكي از مراحل مهم حين PCNL تغيير پوزيشن از ليتوتومي به پرون است كه مي تواند عوارض تنفسي شديد ايجاد كند.

Introduction: We present a case of anesthesia complication during percutaneous nephrolithotomy which ended in mortality. Case report: A 16 years old man,during percutaneous nephrolithotomy deteriorated with hypotension, hypoxia, bradyarythmia and then ventricular fibrilation and cardiovascular arrest occurred. Unwanted changing bag/ventilator sector switch of anesthesia machine (Drager: model Fabius) from ventilator mode to spont mode during changing position was recognized as etiology of apnea and cardiopulmonary arrest of the patient. Discussion: During prone PCNL one of the critical steps is changing position from lithotomy to prone considering that respiratory complications may occur not only during intubation but also after the ETT is in place