تحليل اثر بخشي خطاي انساني و تئوري يادگيري در قابليت اطمينان سيستم خنك كننده راكتور تحقيقاتي تهران

ASSESSMENT OF HUMAN ERROR and IMPACT OF LEARNING THEORY ON RELIABILITY OF TEHRAN RESEARCH REACTOR COOLING SYSTEM

درصد بالاي خطاي انساني در وقوع حوادث در سيستم هاي پيچيده بزرگ همچون نيروگاه هاي هسته اي ، اين نتيجه را در برداشته كه خطاي انساني، عامل عمده حوادث و پيامد هاي ناگوار آنها بوده است. با اين حال انسان ها به دليل برخي ويژگي ها همچون قابليت انعطاف، تطبيق پذيري سريع و از همه مهمتر يادگيري و تجربه پذيري ، در اين سيستم ها نگه داشته شده اند. يادگيري، تجربه اي مبتني بر آموزش است كه به منظور ايجاد تغييري نسبتاً پايدار در انسان صورت مي گيرد. اين تغيير كه در برگيرنده ايجاد شرايط مناسب در رفتار، ادراك، عادات، افكار و نهايتاً عملكرد ها است، به عنوان اساسي ترين جلوه يادگيري قلمداد مي شود. در اين مقاله با استفاده از روش HEART در كمي سازي خطاي انساني و دخالت آن در احتمال خرابي هر يك از اجزاء متأثر از خطاي انساني موجود در سيستم خنك كنندگي راكتور تحقيقاتي تهران، و مقايسه آن با ارزيابي كمي يادگيري وارد شده با استفاده از روش ابداعي 22 معيار، جهت تحليل اثر بخشي تئوري يادگيري در كاهش احتمال خطاي انساني به خصوص در شرايط بحراني براي وظيفه اپراتوري هدايت كننده راكتور به طور ويژه نشان داده شده است. نتايج حاصل ميزان احتمال بروز هر يك از چهار حادثه محتمل در راكتور را در حالت كلاسيك و نيز در حالت دخالت خطاي انساني و بحث يادگيرندگي انسان، با شرايط و روش هاي اعمالي و نيز عوامل مهم تاثير گذار براي اجزاء تاثير پذير را در افزايش قابليت اطمينان كل، با استفاده از كد محاسباتي تحليل احتمالات ايمني (RELAB) با هم مقايسه كرده و صحت روش و احتمال كلي بروز هر يك از حوادث را با احتمال داده هاي ژنريك تاييد كرده است.

The high percentage of share of human error in the occurrence of accidents in large complex socio-technological systems such as nuclear power plants caused more automation and less human intervention in new designs. However, humans due to flexibility, quick versatility and most important learning must be kept in these systems. Learning is an experience based on training making changes in perceptions, habits, thoughts, and ultimately performance. In this paper by utilizing HEART method human error is quantified and its impact on failure probability of components in Tehran research reactor cooling water system assessed. The calculations include evaluation of learning impact on reduction of human error probability using innovative method of 22 criteria. The results are notably interesting especially in critical conditions. Achieved results of probabilities for four probable accidents in the reactor, i.e. LOCA, LOFA, LOHA and LOOP are compared for two cases of exclusion (classic) and inclusion of human learning. The probabilistic safety assessment computer code, RELAB, introduced by Atomic Energy Organization of Iran is applied to quantify the developed fault trees and by which the most affecting components on total reliability of the reactor cooling system are identified. The results are benchmarked through comparison with relevant available.