چكيده فارسي :
زمينه و هدف: خطاهاي باليني، جزو مهم‌ترين چالش‌هاي تهديد كننده نظام سلامت هستند. بنابراين انجام اقداماتي در جهت كاهش خطر وقوع مجدد وقايع ناگوار ضروري است. تكنيك تحليل ريشه‌اي علل، يكي از مدل‌هاي مديريت خطر مي‌باشد كه براي تحليل گذشته نگر داده‌ها به صورت سيستماتيك با هدف تعيين علت يا دلايل اصلي خطا و ضعف در سيستم يا فرآيندهاي مرتبط با آن خطا به كار مي‌رود. مطالعه حاضر با هدف تحليل ريشه‌اي دلايل يك حادثه ناخواسته منجر به مرگ در يكي از مراكز آموزشي درماني شهر اصفهان در سال 1394 انجام شد.
روش بررسي: اين پژوهش يك مطالعه گزارش موردي مي‌باشد كه براي انجام آن از روش تحليل ريشه‌اي علل استفاده شده است. مطالعه در طي هفت مرحله شامل تعيين واقعه‌اي كه بايد مورد تحليل قرار بگيرد، سازماندهي تيمي براي اجراي آن، جمع آوري داده‌هاي لازم، شناسايي مسائل و جستجوي دلايل وقوع واقعه، ارائه راهكار، اجراي راه حل‌ها و ارزيابي و نوشتن گزارش تحقيق مي‌باشد كه به مدت نه ماه به طول انجاميد.
يافته‌ها: بررسي‌ها نشان داد علت اول، اشكال در فرآيند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشي و پروتكل تدوين شده براي نحوه ارجاع بيمار از يك سرويس به ساير سرويس‌ها در بيمارستان بود كه باعث اشكال در مديريت و به عهده گرفتن مسئوليت اداره بيمار گرديد. علت دوم ويزيت بيمار توسط متخصصين مختلف بدون در نظر گرفتن وضعيت و سير علائم باليني بيمار بود كه باعث از دست رفتن اطلاعات كليدي در سير علائم بيمار شد.
نتيجه‌گيري كلي: با توجه به سودمند بودن اين تكنيك در شناسايي عوامل بروز خطا، مي‌توان از آن براي جلوگيري از بروز خطاهاي مشابه، رفع نقايص سازمان و اصلاح فرآيندها استفاده نمود و از اين راه گامي در جهت ارتقاي ايمني بيماران برداشت.
چكيده لاتين :
Background & Aim: Medical errors are among the most challenging threats to health systems in all countries.
Thus, it is essential to take actions to reduce the risk of sentinel events reoccurrence. Root cause analysis is one
of the risk management models, used for retrospective analysis of the root cause or causes of errors and
weaknesses in a system or its related processes systematically. This study aimed to analyze the root causes of a
sentinel event led to death in one of the hospitals in Isfahan in 2015.
Materials & Methods: This is a case report study that analyzes root causes of medical errors. The study was
consisted of seven steps including: determining an event that must be analyzed, organizing a team to run it,
gathering relevant data, identifying problems, searching for the causes of the incident, providing solutions,
implementing solutions, and assessing and writing research report that lasted for 9 months.
Results: The results showed that the first reason was lack of policy and protocol, developed for how to triage
patients from one service to other services in the hospital, which caused problems in managing and assuming the
responsibility of the patient's administration. The second fundamental problem was the patient’s examination by
different specialists regardless of the status and progression of the clinical symptoms of the patient that caused
loss of key information in the process of the patient clinical symptoms.
Conclusion: Due to the benefits of this technique in identifying the root causes of errors, it can be used to
prevent similar errors, eliminate organization defects, correct processes in the organization, and improve patient
safety.
