مصلحت‌ انديشي و تقارن در شكل‌گيري برنامه پزشك خانواده و بيمه همگاني سلامت روستاييان در ايران

Expediency and Coincidence in the Formation of Family Physician and Universal Rural Health Insurance in Iran

مقدمه: گزارش سال 2008 سازمان جهاني بهداشت با تحليل شواهد موجود طي چندين دهه، گسترش مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه را به منظور پيشبرد سلامت شهروندان ، عدالت بيشتر و هزينه‌هاي كمتر توصيه نمود. الگوي مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه در ايران، در مجموع يكي از بهترين شاخص‌هاي سلامت جمعيت در منطقه را در سه دهه اخير به ارمغان آورده است. به رغم وجود شبكه مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه گسترده در مناطق روستايي، مراقبت‌هاي سرپايي و استفاده شهروندان از بخش خصوصي و خدمات بيمارستاني در سال‌هاي اخير رو به گسترش بود ه است . اين الگو براي برآورده كردن نيازهاي بهداشتي درماني رو به رشد جمعيت، و هزينه‌هاي روزافزون آن ناكافي مي‌نمود. به منظور پاسخگويي به مشكلات يادشده، برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع از خرداد 1384 و با استفاده از اعتبارات يك مدل بيمه اجتماعي موسوم به بيمه همگاني روستايي در كشورمان به اجرا در آمده است . اين مقاله، پژوهشي نظام‌مند به منظور شناسايي عوامل تسهيل‌ گر و بازدارنده پياده‌سازي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در ايران مي‌باشد. روش كار: داده‌ها در بازه زماني آبان 1385 تا خرداد 1386 از طريق مصاحبه‌هاي نيمه‌ساختاريافته در سطوح كشوري (19 مورد)، استاني (9 مورد)، و محلي (43 مورد)، و تحليل هدفمند مستندات جمع‌آوري گرديد. رويكرد ساختاري براي تحليل مصاحبه‌ها به كار گرفته شد. تحليل مدارك مطابق چارچوب تشريحي متني [1] انجام شد. داده‌ها بر مبناي چارچوب تفسيري مركب از جريان‌هاي چندگانه و نظريه‌هاي شبكه‌اي تفسير گرديد. يافته‌ها: بيمه روستايي فرصت مغتنمي در اختيار حاميان پزشك خانواده قرار داد تا برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع را در دستور كار سياست‌گذاري كشوري قرار دهند. آن‌ها اين دو خط مشي را ماهرانه تلفيق نمودند و پزشك خانواده را به عنوان تنها راه‌حل تحقق بيمه همگاني روستاييان معرفي كردند. با اين وجود، شيوه اجراي اين برنامه تلفيقي، مانع اصلي اجراي مطلوب برنامه پزشك خانواده بود. نتيجه‌گيري: چارچوب تفسيري، مفاهيم خدمت‌رساني به محرومين و افزايش عدالت در يك فرصت مغتنم را با سطح‌بندي خدمات سلامت در ايران پيوند مي‌دهد. با اين وجود، فرصت‌طلبي در اِعمال يك تغيير سياست، اگر منجر به ناديده انگاشتن برنامه‌ريزي و تمهيدات لازم شود، مي‌تواند توفيقات آتي آن سياست را در دستيابي به اهدافش دچار آسيب نمايد.

Introduction: Analyzing the evidence generated over decades, the World Health Report 2008 recommended the expansion of primary health care (PHC) to achieve better population health, higher equity and lower costs. Over the last two decades, the Iranian model of PHC has resulted in population health indices that match the best in the region. Despite the extensive PHC networks in rural areas, there was an expansion of private outpatient care and hospital-based services. This model has been inadequate to meet the evolving health needs of the population and increasingly difficult to afford. In response, a family physician (FP) program has been implemented since August 2005, funded through universal rural health insurance scheme. In this paper, we aimed to identify facilitators of and barriers to the implementation of the FP in Iran. Methods: Data were collected between November 2006 and May 2007 through semi-structured interviews at national (19 interviews), provincial (9 interviews) and local (43 interviews) levels, as well as a purposive document analysis. The framework approach was used for analyzing the interviews. Document analysis followed a narrative contextual framework. We interpreted data using an interpretive framework consisting of multiple streams and network theories. Results: The introduction of rural health insurance provided FP advocates with the opportunity to place FP on the policy agenda. They skillfully coupled the two policies and defined FP as the only solution to fulfill the purposes of rural health insurance program. .However, the manner in which policy was formed was the main obstacle to desired implementation of FP. Conclusion: The interpretive framework links the concept of outreach to the poor and enhancing equity to rationing health services at a particularly opportune moment in Iran. However, using windows of opportunity to implement a major policy change, if it results in sacrifices in planning and preparedness, may harm the policy and the future success in achieving its objectives.