تحليل ريشه‌اي علل يك حادثه ناخواسته در يك بيمارستان شهر مشهد در سال 1390: گزارش موردي

Root Cause Analysis of an Adverse Event in a Hospital in Mashhad, 2012: Case Report

مقدمه: خطاهاي پزشكي تهديدي براي سلامت و رفاه بيماران در سيستم‌هاي بهداشتي و درماني مي‌باشند. با توجه به اهميت ايمني بيمار و پيشگيري از وقوع خطاها روش‌هاي مختلفي براي شناسايي علل آن وجود دارد كه يكي از آن‌ها، تحليل ريشه‌اي علل مي‌باشد. اين تكنيك يك تحليل نظام‌مند علت- اثر است كه مي‌كوشد مشخص سازد چگونه مسايل مرتبط با بيمار، كاركنان، سياست‌ها، محيط و فرآيندها در وقوع خطاهاي پزشكي نقش دارند. مطالعه حاضر با هدف تحليل ريشه‌اي علل يك مورد حادثه ناخواسته (مرگ يك بيمار 21 ساله كه با درد شكمي به بيمارستان مراجعه كرده بود)، در يكي از بيمارستان‌هاي شهر مشهد در سال 1390 انجام شد. روش كـار: پژوهش حاضر يك پژوهش توصيفي است كه به روش كيفي و طي شش مرحله انجام شد. اين مراحل عبارت بودند از: تعريف رويداد، جمع‌آوري داده‌ها، ترسيم فاكتورهاي علي، تحليل اطلاعات و شناسايي علل ريشه‌اي، ارايه پيشنهادات و اجرا. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بيمار) در ارديبهشت ماه سال 90، تحليل ريشه‌اي علل آن در بازه زماني مرداد تا مهرماه سال90، توسط تيم با استفاده از ابزارهايي مثل رسم نمودار علت اثر و بارش افكار صورت گرفت. يافته‌ها: عدم دسترسي به موقع به افراد ارشد و متخصصين ساير رشته‌ها، در دسترس نبودن دستورعمل‌هاي به روز و مناسب، عدم وجود تيم آگاه به تمام ضوابط احياي قلبي ريوي، عدم وجود تخت مراقبت‌هاي ويژه، عدم وجود پرسنل كافي يا آنكال براي استفاده در زمان فشار كاري، عدم وجود حداقل تجهيزات استاندارد جهت شناسايي و پيشگيري از خطرات احتمالي (كاپنوگراف) و عدم وجود تجهيزات به روز شده براي افزايش پيش‌آگهي در زمان وقوع حادثه از علل اصلي شناسايي شده در اين مطالعه بودند. با توجه به اين علل، جهت جلوگيري از وقوع مجدد حوادث مشابه پيشنهاداتي در زمينه بهبود شرايط محيط كار، تكميل و استفاده از تجهيزات استاندارد و بكارگيري سيستم‌هاي تصميم يار ارايه گرديد. نتيجه‌گيري: با توجه به سودمندي تحليل ريشه‌اي خطاها در زمينه ايمني بيمار پيشنهاد مي‌گردد كه حوادث و وقايع بحراني در بخش‌هاي ارايه دهنده خدمات بهداشتي و درماني به صورت سيستماتيك با استفاده از اين تكنيك مورد ارزيابي قرار گيرند. اما گزارش‌دهي و تحليل حوادث و طراحي مداخلات نيازمند تغييرات فرهنگي و سازماني قابل ملاحظه‌اي مي‌باشند.

Introduction: Medical errors threaten health and welfare of patients in health systems. Root cause analysis is an important way to identify errors and causes. This technique is a systematic analysis of cause and effect which tries to determine how patients’ issues, staff, policies, environments and processes are involved in occurrence of medical errors. The present study has analyzed root causes of an adverse event (death of a 21 year old patient who was admitted to hospital with abdominal pain) in Mashhad, 2011. Methods: This was a descriptive study conducted with qualitative approach within six steps. These steps included: defining the event, collecting the data, drawing causal factors, analyzing data and identifying root causes, and implementing recommendation. Root cause analysis was performed using tools such as brain storming and cause and effect diagram from August 2011 until October 2011. Results: Lack of immediate access to professionals and experts in different medical fields, unavailability of up-to-date guidelines, unawareness about CPR rules and insufficient number of ICU beds, inadequate personnel in push time, and lack of standard equipments for identifying and preventing risks were identified as causes of this medical error. Conclusion: Due to the usefulness of root cause analysis in patients' safety, this technique should be used systematically in health care providing unites for critical events management. Reporting and analyzing medical errors needs structural and cultural changes.