تحليل حالات شكست در فرآيند جراحي قلب با استفاده از تكنيك HFMEA

Analysis of F ailure Modes in Cardiac Surgery Process using HFMEA Technique

مقدمه: با نگاه اجمالي به آمار منتشر شده از سوي ارگان‌هاي مختلف بين‌المللي در خصوص رخداد خطاهاي مختلف در نظام سلامت، مي‌توان نتيجه گرفت كه خطاهاي پزشكي (خطاهاي تشخيصي، تجويزي، درماني)، مديريتي و سيستمي در بيمارستان‌ها و مراكز درماني، نقش مهمي را در تحميل هزينه‌هاي بالا و افزايش ميزان جراحت و مرگ و مير در دنيا ايفا مي‌نمايند. از سوي ديگر بيماري قلبي به عنوان اولين عامل مرگ و مير در كشورهاي صنعتي و دومين عامل مرگ و مير در ايران همواره توانسته است موضوع قابل بحث محققان در حوزه درمان باشد. با توجه به بالقوه بودن اين حوزه در خطرپذيري، بروز هر خطايي چه بسا كوچك، مي‌تواند جان بيمار را به خطر انداخته و هزينه‌هايي را به بيمار و بيمارستان تحميل نمايد. روش كار: در مطالعه حاضر، با بهره‌گيري از تكنيك تحليل حالات شكست و آثار آن در سلامت (HFMEA) ‌، خطاهاي فرآيند جراحي قلب باز شناسايي، دسته‌بندي، ارزيابي و اولويت‌بندي شدند و در نهايت راهكارهايي جهت كنترل و كاهش آن‌ها ارايه گرديد. در پروژه مذكور با استفاده از تكنيك HFMEA ، فرآيند جراحي قلب باز مورد بررسي قرار گرفت. يافته‌ها: چهار فرآيند، 22 مورد زير فرآيند، و 82 فعاليت مشخص شد و براي اين فعاليت‌ها در مجموع 160 حالت شكست مشخص شد، همچنين علل وقوع حالات شكست تعيين شد و با تحليل كمي و كيفي آن‌ها، چهار حالت شكست حائز اهميت شناخته شدند و براي آن‌ها ارايه راهكار صورت گرفت. معاينه ناقص بدن و آسيب عصب صافن از جمله حالات شكست استخراج شده بودند كه به دلايلي چون كم‌توجهي معاينه كننده در خصوص معاينه ناقص و شباهت عصب و رگ در مورد آسيب صافن رخ مي‌دهند. مانورهاي تعرفه‌اي و حضور ارزياب دوم به ترتيب از راهكارهاي پيشنهادي براي كاهش خطاهاي ذكر شده مي‌باشند. همچنين تطبيق اشتباه عروق قلب با آنژيوگرافي و تخمين اشتباه طول رگ از ديگر حالات شكست شناسايي شده در اين تحقيق بود. مواردي چون عدم تفسير دقيق آنژيوگرافي و بي‌دقتي جراح و كمك جراح در اندازه‌گيري طول رگ به ترتيب به عنوان علل ريشه‌اي آن‌ها در نظر گرفته شد. راهكارهايي همچون انجام آنژيوگرافي در نماهاي مختلف و به صورت سه‌بعدي و اندازه‌گيري طول رگ از طريق آنژيوگرافي به عنوان راهكارهايي پيشنهادي جهت كاهش اين خطاها در نظر گرفته شد. نتيجه‌گيري: در پروژه انجام شده در جراحي قلب باز، مواردي چون عدم ثبت، توجيه ناكافي بيمار، نبود امكانات مدرن و روزآمد براي شناسايي دقيق‌تر و صريح‌تر وضعيت، عوامل بارزي به نظر مي‌رسيد.

Introduction: An overview of the statistics published by various international organizations in various fields of health risk assessment, shows that medical errors (errors in diagnosis, prescription, treatment), and system management in hospitals and medical centers have important roles in imposition of high costs and increasing rates of injury and death in the world. Heart disease, as the leading cause of death in industrialized countries and the second leading cause of death in Iran has always been a controversial topic for researchers in the treatment area. Due to the potential risk of this area, the occurrence of any error even small errors is a big risk that could ultimately endanger patients' lives and incur costs to patients and hospitals. This paper attempted to identify, classify and evaluate the failures in open heart surgery using Healthcare Failure Mode and effect analysis (HFMEA) technique and present some solutions in order to control and reduce these failures. Methods: U sing the HFMEA, the open heart surgery process was reviewed and four processes, 22 sub-processes, and 82 activities, and 160 risks for these activities were extracted. Besides, the reasons of failures were determined and four failure modes were identified as the most important ones using qualitative and quantitative analysis and solutions were presented for them. Results: Incomplete visit and injury of the saphenous nerve were extracted as the failure modes occurred due to inattention of examiner and incomplete examination and similarity of saphenous nerve and vessel causes injury of the saphenous. Tariff changes and the maneuvers of the second evaluator were proposed strategies to reduce failures mentioned before. Also wrong adaption of coronary with angiography and wrong estimation of the vessels length were two other identified failure modes. The lack of accurate angiography interpretation and carelessness of the surgeon and surgeon assisting in measuring the vessel’s length were the root causes of failures, respectively. Solutions such as performing angiography in multiple views and in a three-dimensional way (3D), and also measuring the length of vessel using angiography were suggested solutions to reduce these failures. Conclusion: In open-heart surgery , such as inaccurate documentation , inadequate patient justification and lack of modern facilities to identify the precise and explicit situation seems obvious factors .