پديد آورندگان :
سالاري، سميه دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي، همدان , فرخ زاد، مريم دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي، همدان , خليلي، آرش دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكده پرستاري، همدان , محمدفام، ايرج دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكده بهداشت - گروه مديريت HSE، همدان
كليدواژه :
خطاي انساني , PUEA , ونتيلاتور , نوزادان
چكيده فارسي :
مقدمه: امروزه حوادث يكي از ريسك فاكتورهاي مهم انساني و اقتصادي كشورها محسوب مي شود. علت ماشه اي اغلب حوادث، خطاهاي انساني مي باشد. در بخش درمان، بروز خطاهاي انساني به صدمه و مرگ و مير بيماران و خدشه دار شدن كادر و مراكز درماني منجر مي گردد. اين خطاها مي توانند در حوزه تشخيص، تجويز دارو، درمان و هم چنين استفاده از دستگاه ها و تجهيزات درماني بروز پيدا كنند. به همين دليل شناسايي، ارزيابي و مديريت خطاهاي انساني در اين بخش از اهميت بحراني برخوردار است. هدف اصلي اين مطالعه شناسايي و ارزيابي خطاهاي كادر درماني در استفاده از دستگاه ونتيلاتور در بخش نوزادان بيمارستان هاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي همدان بود.
روش كار: پژوهش حاضر يك مطالعه نوع كيفي است كه در سال 1396، با استفاده از روش «تجزيه و تحليل پيش بينانه خطاها در استفاده» انجام شده است. داده هاي لازم در مورد دستگاه ونتيلاتور از طريق بررسي اسناد، مشاهده و مصاحبه با اپراتورها جمع آوري گرديد. آناليز وظايف با استفاده از روش تحليل سلسله مراتبي انجام شد. شناسايي انواع خطاهاي احتمالي در شش دسته كلي خطاهاي برنامه ريزي، عملي، بازبيني، بازيابي، ارتباطي و انتخاب صورت گرفت. تعيين علل بروز، امكان بازيابي و برآورد ريسك متناظر با خطاها با استفاده از توان مندي هاي روش تجزيه و تحليل پيش بينانه خطا در استفاده انجام شد.
يافته ها: فراوان ترين خطاي انساني شناسايي شده از نوع خطا در عمل (72.7 %) و كم ترين نوع خطا از نوع خطاي ارتباطي (3/03 درصد) بود. بيش ترين خطاهاي عمل، خطاي فراموش كردن اجراي وظيفه و انجام اشتباه آن بود. مهم ترين علت خطاهاي شناسايي شده از نوع سهو و لغزش (42/2%) و رفتار اشتباه مبتني بر دانش (12/1 درصد) تعيين گرديد. رديابي 79/7 درصد از خطاهاي شناسايي شده غيرمحتمل و دور از ذهن ارزيابي شد. پيامد 54/53 درصد خطاهاي شناسايي شده از نوع فاجعه بار و شديد بود.
نتيجه گيري: باتوجه به اين كه ريسك حوادث درماني از نوع غيرقابل قبول محسوب مي شود، لازم است قبل از استفاده از هر نوع تجهيز جديد، انواع خطاهاي احتمالي در هنگام استفاده از آن ها شناسايي شده و درجه ريسك هر خطا مشخص گردد. از آن جايي كه اصلاح و يا جايگزيني تجهيزات خريداري شده در بخش هاي درماني دشوار مي باشد، ضرورت به كارگيري روش هاي مناسب و روزآمد شناسايي خطاهاي انساني در فازهاي طراحي و خريد تجهيزات بيش از پيش مشخص مي شود. در مورد خطاهاي با سطح ريسك غيرقابل قبول ضروري است. با تعيين نوع و ميزان عوامل دخيل در سطح ريسك هاي ياد شده، اقدامات پيشگيرانه مناسب طراحي و پياده سازي مي گردد.
چكيده لاتين :
Introduction: Nowadays, accidents are regarded as a main risk factor for both human and economic of countries. The triggerring cause of most accident is human error. In the healthcare setting, human errors can lead to injuries and even death of patients and damage the reputation of healthcare staff. Human errors in healthcares can occur during various activities including diagnosis of a disease, drug administration, and also during the use of various appliances. Therefore, it is of critical importance to identify these errors and assess their risks. Accordingly, the main aim of the present study was to identify and assess human errors possible to occur during the use of the ventilator device in neonatal units of educational hospitals of Hamedan University of Medical Sciences.
Material and Methods: This qualitative study was conducted using PUEA technique in 2017. The required data associated with the function and operation of the ventilator were gathered by investingating documents, observing the operater while using it, and interviewing with the operator. Hierarchical task analysis (HTA) was used for determining the main tasks and subtasks performed for operating the device. The identified errors were categorized into seven groups, namely planning, functional, checking, retrieval, communication, and selection errors. The PUEA method was utilized in exploring the causes of errors, the possibility of error recovery, and associated risks.
Results: Functional error was the most prevalent one (72.7 %), whereas communication error was the least prevalent one (3.03 %). Omission and commission were the most frequent functional error. Moreover, 42.2 percent of errors had roots in lapse and slip and 12.1 percent were of knowledge-based type. Moreover, it was impossible for 79.7 percent of errors to be recovered. About 54.53 percent of errors had severe or catastrophic consequences.
Conclusion: As the risk of accidents occurring in healthcare organizations is unacceptable, it is a necessity to identify these errors and evaluate their risks. As it is costly to replace the purchased devices with less error prone devices, human error analysis should be performed in the design phase and before purchasing the devices. Moreover, errors with an unacceptable risk should be controlled based on their probable causes.
