پديد آورندگان :
آذرنيا قوام، مهسا دانشگاه علوم پزشكي و خدمات درماني تهران - دانشكده بهداشت - مهندسي بهداشت حرفه اي، تهران , مظلومي، عادل دانشگاه علوم پزشكي و خدمات درماني تهران - دانشكده بهداشت - گروه بهداشت حرفه اي، تهران , حسيني، محمدرضا ستاد راهبردي شركت توزيع نيروي برق تهران بزرگ، تهران
كليدواژه :
خطاي انساني , ريسك , SHERPA , H.T.A
چكيده فارسي :
مقدمه: حوادث صنعتي يكي از مشكلات عمده جوامع امروزي است. مطالعات انجام شده در زمينه حوادث نشان مي دهد كه مهمترين و اصليترين علت در بروز آنها عامل انساني است. به همين منظور هدف از اين مطالعه شناسايي و ارزيابي ريسك خطاهاي انساني در فعاليت هاي مربوط به بهره برداري از تأسيسات برق شركت توزيع نيروي برق تهران مي باشد.
روش كار: مطالعه ي حاضر، از نوع كيفي و به صورت مقطعي مي باشد كه با مشاهده مستقيم فعاليت ها، مصاحبه و بررسي مستندات و دستورالعمل ها، وظايف و زيروظايف با روش تجزيه و تحليل سلسه مراتبي (H.T.A) آناليز و نتايج در قالب چارت هاي H.T.A ارائه گرديد. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه كار مربوطه تكميل گرديد.
يافته ها: تجزيه و تحليل برگه هاي كار SHERPA نشان داد كه در مجموع 3399 خطا براي 759 وظيفه شناسايي شد كه %39/57 خطاها از نوع عملكردي، % 32/04 از نوع بازبيني، % 7/32 از نوع بازيابي، % 19/64 از نوع ارتباطي و % 1/80 از نوع انتخابي بودند. با توجه به نتايج ارزيابي ريسك انجام شده % 12/47 خطاها در سطح ريسك غيرقابل قبول،59/57 % نامطلوب، % 20/02 قابل قبول ولي نياز به تجديد نظر و % 7/93 قابل قبول بدون نياز به تجديد نظر(ايمن) مي باشند.
نتيجه گيري: با توجه به يافته ها، بيشترين نوع خطاي شناسايي شده از نوع عملكردي مي باشد و در همين راستا براي كاهش اين نوع خطا با استفاده از اقدامات اصلاحي لازم از جمله انتخاب افراد مناسب در جايگاه مناسب شغلي، آموزش، نظارت دومي، استفاده از ماشين هاي هوشمند، استفاده از سيستم هاي tag out و چك كردن در زمان مناسب و به روز نمودن دستورالعملهاي مورد استفاده، مفيد و موثر مي باشد.
چكيده لاتين :
Introduction: Industrial incidents are one of the major problems the most societies. Different studies in this
field showed that the main and most important cause of error occurrence is human factor. Therefore, the
aim of this study was to identify and asses the risk of human error in the activities related to the operation
of electrical installations in Tehran Province Electricity Distribution Company.
Material and Methods: This study is a qualitative and cross-sectional research was conducted through
direct observation of the tasks, surveying documents, and interview. A task analysis was done using
Hierarchical task Analysis, (HTA), the results were presented in the form of HTA. Finally, according to the
instructions of SHERPA, the relevant worksheet was completed.
Results: The analysis of SHERPA worksheets showed that a total of 3399 errors were detected for 759
tasks as 39.57% of them were action errors, 32.4% check, 7.32% retried type, 19.64% communication
and 1.80% were selective errors. According to the results of risk assessment, 12.47% of the errors were in
unacceptable risks level, 59.57% were undesirable, and 20.2% were acceptable risks but need to be revised
and the rest, 7.93% acceptable with no need for revision or remedy action.
Conclusion: According to the results, the most common type of error was action error. Adopting corrective
measures such as proper selection of people for occupations, training, monitoring, using smart machines, tag
outs and periodical checking and updating the instructions would be useful and effective countermeasures.
