بررسي خطاهاي دارويي در بخش هاي داخلي بيمارستان امام سجاد(ع) رامسر در بهار و تابستان 1396

Evaluation of Medication Errors in Internal Wards of Imam Sajjad Ramsar Hospital In 2017 Spring and Summer

مقدمه اشتباهات دارويي رخداد شايع بالقوه خطرناك است كه ميتواند در سيستم درمان به عنوان يكي از چالشها و معيارهاي سنجش ايمني بيمار مورد استفاده قرار گيرد.در اين مطالعه، برخي از خطاهاي رايج دارويي در بخشهاي داخلي بيمارستان امام سجاد (ع) رامسر، مورد بررسي قرار گرفت. روش كار نوع مطالعه توصيفي- مقطعي و جامعه مورد مطالعه شامل 200 پرونده بيمار بستري در بخش داخلي بيمارستان سجاد رامسر در فاصله زماني بهار و تابستان سال 1396 بود. اطلاعات جمع آوري شده شامل اطلاعات دموگرافيك بيماران از پرونده، دستورات دارويي ثبت شده در پرونده بيمار و دستورات دارويي منتقل شده به كاردكس دارويي بيمار بود. جهت تعيين تداخلات دارويي و شدت عوارض از Medscape استفاده شد. نتايج در مجموع 200 پرونده، 1888 مورد تجويز دارو از بين 112 قلم داروي مختلف صورت گرفت. 166 مورد تداخل دارويي مشاهده شد. افزايش تعداد اقلام دارويي و افزايش تعداد روزهاي بستري با بروز تداخلات دارويي ارتباط معني دار داشت(0/05>p). از 1720 دستور دارويي ثبت شده توسط پزشكان، 223 خطاي دارويي در بخش داخلي توسط پزشكان و 36 خطاي در اجراي بازنويسي دستورات دارويي و دارو دهي توسط پرستاران ثبت شد. بيشترين تعداد خطاي رخ داده توسط تيم پزشكي 86/1% رخ داد و سهم تيم پرستاري در بروز خطاي رونويسي و اجراي دستورات دارودهي 13/9% بود. نتيجه ­گيري بازخورد مناسب نتايج اين مطالعه ميتواند در كاهش خطاهاي دارويي پزشكان و پرستاران اثرگذار و ارزشمند باشد.

Introduction: Drug errors are a potentially hazardous occurrence that can be used in the treatment systems as one of the challenges and criteria for patient safety assessment. In this study, some of the main medication errors were evaluated in internal wards of Ramsar Imam Sajjad Hospital. Materials and Methods: This was a descriptive prospective cross- sectional study. Subjects were including 200 files of patients hospitalized in internal wards of Imam Sajjad hospital between March and September 2017. Gathered data were including demographic data obtained from patient’s file, drug orders documented in patient’ s file and drug orders transferred to patient’s drug cardex. Medscape was used for evaluating of any drug interactions. Results: A total of 1888 prescribing were noted from 112 different drugs, in overall 200 investigated files, 166 cases of drug interaction were noted. There was significant relationship between number of drug use and hospitalization period with detection of drug interaction (p<0.05). Of 1720 registered orders, 223 medication errors occurred by the physicians and 36 errors by the nurses in drug transcription and administration. Physicians’ contribution in medication error was more (86.1 %). Nurses ’contribution in transcription error and drug order running was 13.9 %. Conclusion: Appropriate feedback of results of the present study could be effective and valuable in reducing medication error.