بررسي خطاهاي دارويي و عوامل مرتبط با آن در بيمارستان شهيد بهشتي كاشان در سال 1396

Evaluation of Medication Errors and its Related Factors in Kashan Shahid Beheshti Hospital in 2017

مقدمه يكي از شايع ترين مداخلات مراقبتي كه توسط پرستاران انجام مي شود، دارو درماني است و خطاهاي دارويي شايع ترين نوع خطاي پزشكي در مراكز درماني به شمار مي رود. هدف از اين مطالعه تعيين فراواني خطاهاي دارويي و عوامل مرتبط با آن در كاركنان بيمارستان شهيد بهشتي كاشان مي باشد. روش كار اين مطالعه توصيفي تحليلي در بيمارستان شهيد بهشتي دانشگاه علوم پزشكي كاشان در سال 1396 انجام شد. براي جمع آوري داده ها، ابتدا چهار بخش بيمارستان بصورت تصادفي ساده انتخاب شدند و براي بررسي خطاهاي دارويي، از ابزار محقق ساخته 29 سوالي باز پاسخ و چك ليست 20 سوالي استفاده شد. ابزار گردآوري داده هاي مطالعه توسط مشاهده گر حين همراهي و مشاهده پرستار مسئول دادن دارو تكميل شد. براي تجزيه و تحليل داده ها از آمار توصيفي و استنباطي استفاده شد. داده هاي مطالعه توسط نرم افزار SPSS نسخه 16 تجزيه و تحليل شد. يافته ها در اين مطالعه در مجموع 65 پرستار در چهار بخش داخلي، جراحي، مراقبت هاي ويژه و اورژانس براي اجراي 301 دوز دارو تحت مشاهده قرار گرفتند. بيشترين فراواني خطاهاي دارويي بر حسب انواع خطا بترتيب شامل زمان اشتباه (41.74 درصد)، داروي اشتباه (18.80 درصد) و تكنيك اشتباه (14.23 درصد) بود. بيشترين تعداد خطاهاي دارويي بر حسب مرحله تجويز دارو در مرحله دادن دارو (20.02 درصد) و سپس آماده كردن دارو (5.04 درصد) و در نهايت نسخه برداري دارو (2.94 درصد) بود. نتيجه گيري با توجه به نتايج مطالعه حاضر، مي توان نتيجه گرفت، وقوع خطاهاي دارويي در پرستاران شايع است. لذا، لزوم آموزش اصول دادن دارو به روش صحيح با در نظر گرفتن كليه نكات ايمني ضرورت دارد.

Introduction: One of the most common care interventions performed by nurses is drug therapy and medication errors are the most common type of medical error in medical centers. The aim of this study was to determine the frequency of medication errors and their related factors in Kashan Shahid Beheshti Hospital staff. Methods: This descriptive-analytical study was performed in Shahid Beheshti Hospital of Kashan University of Medical Sciences in 2017. To collect the data, four hospital wards were selected randomly at first and the researcher-made questionnaire with 29 open-ended questions and a 20-question checklist were used to investigate drug errors. The data collection tool was completed by the observer while accompanying and observing the nurse in charge of the medication. Descriptive and inferential statistics were used for data analysis. The data were analyzed by SPSS software version 16. Results: In this study, a total of 65 nurses were observed in four departments of internal medicine, surgery, intensive care and emergency for 301 doses of medication. The highest frequency of medication errors according to the types of errors were incorrect time (41.74%), wrong medication (18.88%) and wrong technique (14.23%). The highest number of medication errors according to the drug administration stage were in drug administration (20.02%) and then in drug preparation (5.04%) and finally in drug prescription (2.94%). Conclusions: According to the results of the present study, it can be concluded that medication errors are common in nurses. Therefore, it is necessary to educate the fundamentals of medication properly considering all safety considerations.