بررسي ميزان و علل كسورات پرونده‌هاي بستري بيمه تامين اجتماعي و بيمه سلامت در يكي از بيمارستان‌هاي شهر رشت

Exploring the Rate and Causes of the Deduction by Health Insurance and Social Security Insurance in an Educational Hospital in Rasht

چكيده‌ مقدمه: بيمارستان‌ها به عنوان بزرگترين مركز ارائه مراقبت‌هاي بهداشتي درماني به آحاد جامعه و همچنين بيمه شدگان سازمان‌هاي بيمه‌گر محسوب مي‌شوند و بخش عمده منابع و اعتبارات تخصيص يا‌فته به بخش بهداشت و درمان كشور را به خود اختصاص مي‌دهند. امروزه بيمارستان‌ها با تنگناهاي شديدي در زمينه تنگناي منابع مالي روبرو هستند و ساليانه مبالغ زيادي از هزينه‌هاي پرداختي به بيمارستان‌ها توسط بيمه‌هاي درماني با عنوان كسورات بازپرداخت نمي‌شود‌ كه زيان مالي جبران ناپذيري را به بيمارستان‌ها وارد مي‌كند. بدين لحاظ شناخت علل و عوامل ايجاد كننده اين شرايط‌‌ اهميت دارد هدف:. تعيين ميزان و علل كسورات اعمال شده پرونده‌هاي بستري بيمه تامين اجتماعي و خدمات درماني در يك بيمارستان آموزشي رشت ‌. مواد و روش‌ها: اين پژوهش ‌‌به صورت توصيفي_ مقطعي بود كه در يكي از بيمارستان‌هاي آموزشي رشت انجام شد. گزارش‌ كسورات بيمه سلامت ايران و تامين اجتماعي سال 1396 با مراجعه به واحد درآمد به تفكيك نوع ‌‌با تعيين كمينه و بيشينه كسورات و ارتباط آن با ماه‌هاي مختلف سال به صورت جداول مقايسه‌اي سازماندهي شد. نتايج داده به روش آمار توصيفي و استفاده از برنامه 16 spss واكاوي شد. نتايج: بيشترين كسور اعمال شده در پرونده‌هاي بستري بيمه تامين اجتماعي با مجموع‌ 568/679/030/19‌ريال مربوط به مشاوره، ويزيت و جراح و در بيمه سلامت ايران با مجموع 828/297/597/38‌ريال مربوط به مشاوره، ويزيت و بخش آسيب‌شناسي بود. نتيجه‌گيري: بيشترين ميزان كسورات ناشي از ناهماهنگي عامل انساني با الزام‌ مستندسازي بود. بنابراين، براي كاهش كسورات، بكارگيري مكانيسمي چندجانبه‌‌ شامل تدوين سياست‌هايي در زمينه بكارگيري راهنماهاي باليني، آموزش پزشكان و عقد قراداد با پزشكان متخصصي است كه بيشترين همكاري را در اين زمينه دارند و همچنين، تشكيل كميته‌اي براي تبيين و اجراي مستمر اين فعاليت‌ها در بيمارستان‌ها بايسته به نظر مي‌رسد.

Introduction: Today, hospitals are faced with severe constraints on financial resources and a large amount of hospital fees are not reimbursed annually by health insurances leading to irreparable financial damages to hospitals. So knowledge of the reasons responsible for such conditions is essential. The purpose of this study was to determine the rate and causes of deductions for social insurance and health insurance applications in a rasht educational hospital. Objective: Exploring the rate and causes of the deduction by health insurance and social security insurance in an educational hospital in rasht. Materials and Methods: This study was a cross section one conducted on one of the educational hospitals affiliated with Guilan University of Medical Sciences. Social insurance deductions reported for 2017 were organized by referring to the unit of income with differentiating the type of fraction by determining the minimum and maximum deductions and its relationship with different months of the year as comparative tables The resulting data were analyzed through descriptive statistical methods, using the SPSS software, version 16. Results: The most deductible applied to social insurance policies with a total of 19,030,679,568 Rials were related to counseling, visit and surgeon, with a total of 38,597,297,828 Rials being related to counseling, visit and pathology in health insurance. Conclusion: The highest deductions were due to the lack of documentation by personel due to lake of knowledge. Therefore, in order to reduce deductions, the use of a multilateral mechanism, including the formulation of policies on the use of clinical guidelines, the training of doctors and contracting with the doctors who have the most cooperation in this field are recommended.At the same time, continuous explanation and implementation of these activities in the hospital organizing a committee is necessary. Conflict of interest: non declared