واكاوي و ريشه يابي حوادث مهم در سطح شركت ملي نفت ايران در بازه ي زماني ( 89 - 97 )

حوادث بعنوان يكي از عوامل تباه كننده پتانسيل هاي بالقوه موجود در صنايع مطرح بوده و عليرغم تلاش هاي گوناگوني كه براي پيشگيري از وقوع آن صورت مي گيرد، در برخي موارد وقوع آن اجتناب ناپذير است؛ اما نكته قابل توجهي كه در بررسي سوابق حوادث گذشته در سطح شركت ملي نفت ايران مشخص گرديده است، تكرار حوادث مشابه در يك واحد عملياتي و بهره برداري معين و در يك دوره زماني بسيار كوتاه مي باشد. فرايند تحقيق و تجزيه و تحليل ريشه اي حوادث و يافتن راهكارهاي اصلاحي جهت پيشگيري از وقوع مجدد حادثه كمك خواهد كرد تا با شناسايي اشكالات نهان و ضعف هاي اساسي سيستمي و نحوه ارتباط آن در ايجاد شرايط و اعمال ناايمن كه منجر به وقوع حادثه شده است، فرصت يادگيري و درس آموزي از حوادث فراهم شده و بدين ترتيب با برنامه ريزي و اجراي راهكارهاي اصلاحي مناسب از وقوع رويدادها و يا حوادث ناگوار مشابه در آينده پيشگيري نمود. در اين مقاله سعي شده است با مروري بر آمار حوادث مهم حدود 10 ساله شركت ملي نفت ايران، عوامل مشترك ساختاري و مديريتي كه پايه و اساس بسياري از حوادث بوده و به نوعي يكپارچگي سيستم را تحت تاثير قرار داده است مورد واكاوي قرار گيرد.