بررسي ميزان و علل كسورات پرونده هاي بستري تحت پوشش بيمه سلامت ايران: مطالعه موردي يك بيمارستان آموزشي درماني شهر تبريز

زمينه و اهداف: امروزه بيمارستان ها بخش عمده اي از منابع نظام سلامت را به خود اختصاص داده اند. بنابراين كنترل اين منابع به منظور استفاده صحيح و كارآمد از آن ها، جزو وظايف مهم مديريت به شمار مي رود. مطالعه حاضر با هدف بررسي ميزان كسورات مربوط به بيمه سلامت ايران در شش ماه دوم سال 1393 در يك بيمارستان آموزشي درماني شهر تبريز صورت گرفته است. مواد و روش ها: مطالعه حاضر از نوع توصيفي مقطعي است. جامعه آماري پژوهش را پرونده هاي بيماران بستري در شش ماهه دوم سال 1393 تشكيل مي دهند. كليه پرونده هاي كسورخورده به عنوان نمونه انتخاب شدند. گردآوري داده ها با استفاده از چك ليست محقق ساخته انجام گرفت. اطلاعات چك ليست از طريق بررسي پرونده ها و پرسش از پرسنل جمع آوري گرديد و با استفاده از نرم افزار Excel مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافته ها: بيشترين كسورات به ترتيب مربوط به ويزيت پزشك معالج (61116000 ريال)، آزمايشگاه (46881797 ريال) و حق العمل جراحي (26114487 ريال) بوده است. بيشترين ميزان كسورات در ماه مهر (70613244 ريال) و كمترين ميزان كسورات در ماه بهمن (6838945 ريال) مي باشد. همچنين از ميان علل كسورات بيمه اي،  بيشترين علت مربوط به اضافه درخواستي است. نتيجه گيري: با توجه به موارد كسور و مهمترين عامل مربوط به آن يعني اضافه درخواستي مي توان نتيجه گرفت بيشترين ميزان كسورات ناشي از اشتباهات كاركنان است. در اين زمينه تأكيد بر راهنماهاي باليني و آموزش پزشكان ضروري به نظر مي رسد. به علاوه مذاكره و روشن نمودن مبالغ مورد تعهد سازمان هاي بيمه مي تواند از كسورات جلوگيري نمايد.