پديد آورندگان :
ممي خاني، جهان آرا مديرعامل موسسه بهين پويان هوتن، تهران، ايران , طباطبايي، موسي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي - مشاور معاون درمان، تهران، ايران , زنگنه، مرضيه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي - گروه برنامه ريزي اقتصاد و بيمه سلامت، تهران، ايران
چكيده فارسي :
مقدمه: سازمان هاي بيمه گر در نظام سلامت ايران، خريدار كليدي هستند. به طور معمول اسناد مالي ارائه خدمت از بيمارستان به سازمان بيمه گر ارسال مي شود و برحسب شرايط مي تواند رويه هاي ديگري نيز وجود داشته باشد. هريك از اين 2واحد به دنبال محافظت از منابع سازمان متبوع خود هستند و گاهي تعارض هايي بين آنها رخ مي دهد كه مي تواند به بيمار آسيب برساند. براي مديريت هرچه بهتر تعامل بين سازمان بيمه گر و بيمارستان، مطالعه اي با رويكرد سيستمي و الگوي اكوسيستم سازماني انجام شد تا فضاي تصميم ها و رفتارها را بهتر نشان دهند.
روش بررسي: مطالعه از نوع مدل سازي بوده و در 4مرحله در سال 1393 انجام شد. ابتدا مطالعه كتابخانه اي براي گردآوري مستندات بالادستي و نيز وضعيت موجود از نظر فرايندها و وظايف انجام شد. سپس در گروه متمركز منطبق با چارچوب مدل اكولوژيك هريس عوامل محيطي در 4حيطه جامعه، سياست عمومي، سازمان و بين فردي دسته بندي شدند. در مرحله سوم با استفاده از جداول مدل ارزشيابي برنامه CDC امريكا، ذي نفعان برنامه تعامل بيمه گر و بيمارستان شناسايي و وظايف هريك و نقش آنها در تعامل تعيين شد. در مرحله پاياني، مدل گرافيكي با نمايش اثر مستقيم بين مؤلفه هاي مؤثر در تعامل بيمه گر و بيمارستان ترسيم و در جلسه گروه متمركز با خبرگان، نهايي شد.
يافته ها: در اكوسيستم تعامل 30 مؤلفه به دست آمد كه حيطه هاي جامعه، سياست عمومي، سازماني و بين فردي به ترتيب 11،8 ،4و7 مؤلفه داشتند. در تحليل ذي نفعان كليدي برنامه تعامل بيمه گر و بيمارستان، 2 ذي نفع در دسته كساني كه تحت تأثير برنامه قرار مي گيرند، 6 ذي نفع در دسته كساني كه برنامه را اجرا مي كنند و 7 ذي نفع در دسته كساني كه از دستاوردهاي برنامه استفاده مي كنند قرار گرفتند و مدل گرافيكي براساس اين يافته‌ها ترسيم شد.
نتيجه گيري: در اكوسيستم سازماني تعامل بيمه گر و بيمارستان، بيش از 63 درصد مؤلفه ها در حيطه‌هاي جامعه و سياست‌هاي اجتماعي بودند و كمتر از 27 درصد آنها به سازمان و حيطه بين فردي برمي گشت. اين موضوع نشان مي دهد كه تعامل بين بيمارستان و سازمان هاي بيمه گر بيشتر از اينكه تحت تأثير عوامل درون بيمارستان و درون سازمان بيمه گر باشد، تحت تأثير عوامل جامعه و سياست هاي عمومي است.
چكيده لاتين :
Introduction: Health insurance organizations are the main purchasers in Iran health system. Ordinarily, financial documents are delivered to the health insurers by the hospitals. It is possible there be other processes according to circumstances. Both these offices protect their own organizations' benefits, so there may occur some conflicts, which may harm patients. This study was conducted with a systemic approach employing organizational ecosystem technique for demonstrating the space of decisions and behaviors much better, in order to achieve better management in the interaction between hospitals and insurers.
Methods: This is a model building study, conducted in four phases. Initially a literature review study was performed for gathering higher national and institutional level documents, and for situational analysis of processes and functions. Then an FGD was performed according to Harris framework of ecosystems, the elements were identified under four domains, i.e. community, public policy, organizational, and interpersonal. In the third phase employing tables of program evaluation model of CDC, revealed the key stakeholders of the interaction, continued by explaining their functions and roles in the interaction. In the last phase, graphical model showing the direct effects among the elements of interaction was depicted and in the last step finalized by the experts in an FGD.
Results: In the insurer-hospital interaction ecosystem there were 30 elements identified in domains of community, public policy, organizational, and interpersonal; containing 11, 8, 4 and 7 elements respectively. The key stakeholder analysis for the interaction program, revealed the number of stakeholders which were dropped in these distinctive groups: who are affected by the program, who perform the program, and who benefit the results of the program, 2, 6, and 7 respectively. The graphical model was drawn using these findings.
Conclusion: In the organizational ecosystem of insurer-hospital interaction more than 63 percent of elements belong to community and public policy domains; less than 23 percent are related to organizational and interpersonal domains. This emphasizes that insurer-hospital interaction is more affected by community and public policy rather internal factors of insure organizations and hospitals.
