استفاده از روش واكاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي براي شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني اپراتورهاي اتاق كنترل در يك شركت توليد سيمان

An Application of Cognitive Reliability Error Analysis Method for Identification and Evaluation of Human Errors of Control Room Operators in a Cement Manufacturing Company

سابقه و هدف: وقوع خطاهاي انساني و به‌تبع آن‌ها بروز حوادث ناگوار در صنايع امري انكارناپذير است. اتاق كنترل به‌عنوان مركز اصلي يك سيستم صنعتي است و هرگونه خطا در حين انجام وظايف اپراتورهاي اتاق كنترل مي‌تواند پيامدهاي ناگوار و خسارات جبران‌ناپذيري به همراه داشته باشد. لذا اين مطالعه به‌منظور شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق كنترل يكي از شركت‌هاي توليد سيمان با استفاده از روش واكاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي انجام شد. روش بررسي: اين پژوهش يك مطالعه كيفي و مقطعي بود كه با استفاده از تكنيك روش واكاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي در اتاق كنترل يكي از شركت‌هاي توليد سيمان انجام گرفت. پس از آناليز سلسله مراتبي وظايف شغلي، برگه‌هاي كار روش مورداستفاده از طريق مشاهده اعمال اپراتورهاي اتاق كنترل؛ مصاحبه با اپراتورها، مدير توليد و مهندس شيفت و بررسي مستندات شركت تكميل گرديد. سپس با استفاده از روش اوليه و گسترده واكاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي، كنترل‌هاي محتمل كاربر و خطاهاي احتمالي شناختي براي وظايف مختلف تعيين گرديد. يافته‌ها: در اين مطالعه تعداد 7 وظيفه شغلي اپراتورهاي اتاق كنترل با استفاده از روش آناليز سلسله مراتبي وظايف شغلي مورد تجزيه‌وتحليل قرار گرفت. نتايج روش اوليه واكاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي نشان داد كه نوع سبك كنترل براي وظايف اقدام، نوبت‌كار اتاق كنترل و مهندس شيفت بهره‌برداري، كنترل لحظه‌اي و براي وظيفه مدير توليد، نوع سبك كنترل تاكتيكي است. بر اساس نتايج روش گسترده واكاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي، از تعداد كل خطاهاي شناسايي‌شده، خطاي اجرا (42/74%)، خطاي تفسير (23%)، خطاي برنامه‌ريزي (20/61%) و خطاي مشاهده (13/74%) به دست آمد. نتيجه‌گيري: با توجه به ويژگي‌هاي مثبت تكنيك واكاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي شامل به حداكثر رساندن احتمال عملكرد انساني، به حداقل رساندن احتمال خطاي انساني و به حداكثر رساندن احتمال بهبود و بازيابي خطاهاي انساني مي‌توان از آن به‌منظور بررسي و تعيين سبك‌هاي كنترلي و احتمال كلي خطاي شناختي در اتاق كنترل صنايع مختلف استفاده نمود.

Background and Objectives: Human errors and consequently the occurrence of adverse accidents in industries is a possible mishap. The control room is the main center of an industrial system, and any errors during the tasks of the operators can have adverse consequences with irreparable damage. Therefore, this study was conducted to identify and evaluate the human error in the control room of one of a cement manufacturing companies using a cognitive reliability error analysis method to improve the safety status as a necessity. Methods and Materials: This is a qualitative and cross-sectional study that was conducted using the cognitive reliability error analysis method in a control room of a cement manufacturing industry. After analyzing the tasks using hierarchical task analysis, the method worksheets were completed through observation; interviews with the operators, the production manager and shift engineer, and analyzing the related documents of the company. Then, user probabilistic controls and cognitive probability errors were determined using the basic and extended cognitive reliability error analysis method for various tasks. Results: In this study, 7 tasks of control room operators were analyzed using hierarchical task analysis. The findings of the basic method indicated that the type of control style for tasks of action, control room operator, and shift engineer was opportunistic control and the task of the production manager was tactical control. Based on the results of the extended method, execution error (42.74%), interpretation error (23%), planning error (20.61%), and observation error (13.74%) were obtained from the total number of detected errors. Conclusion: The positive features of the studied method for maximizing the likelihood of human performance along with the likelihood of recovery of human errors along with minimizing the risk of human error were quite evident in this study. Hence this method is recommended for the determination of the probability of cognitive errors in the control room of other industries.