پديد آورندگان :
افشاري، داوود دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي , جعفرزاده، زهره دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي , موسويان اصل، زينب دانشگاه علوم پزشكي لارستان، ايران - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي و ايمني كار , جهاني، فرشته مركز آموزش عالي لامرد، ايران - گروه مهندسي ايمني
كليدواژه :
خطاي انساني , كارخانه سيمان , تحليل علل ريشه اي , تكنيك HFACS , تكنيكFAHP
چكيده فارسي :
مطالعات عوامل انساني نشان داده كه حدود 80% از علل ريشه اي حوادث بزرگ كه بر ايمني، محيط زيست و يا ارگونومي تأثير گذار بوده اند، مرتبط با خطاي انساني است. پژوهش حاضر با هدف شناسايي خطاهاي انساني با استفاده از روش HFACS و تئوري FAHP درصنعت سيمان انجام گرفته است.
روش بررسي: مطالعه حاضر يك مطالعه گذشته نگر بوده كه در صنعت سيمان انجام گرفت ابتدا گزارش تحليلي علل ريشه اي (RCA) 95 حادثه كه در طي 6 سال گذشته اتفاق افتاده بود، تهيه شد و سپس با ادغام روش HFACS و تئوري FAHP توسط 4 نفر مهندسين ايمني كارخانه حوادث تجزيه و تحليل گرديدند.
يافته ها: نتايج حاصل از اين پژوهش نشان ميدهد كه بيشترين خطاها مربوط به سطح اول با وزن 0.272 است يعني خطاهاي ناشي از اعمال ناايمن كه در اين سطح زيرگروه "خطاي بر پايه مهارت" با وزن 0.269، سطح 2 زيرگروه "محيط صنعتي" با وزن 0.155، سطح 3 زيرگروه "نظارت ناكافي" با وزن 0.352و سطح 4 زيرگروه "مديريت منابع" با وزن 0.393بيشترين تاثير در سطوح مذكور دارند.
نتيجه گيري: مطابق نتايج علل بروز حادثه، نقاط ضعف در كارخانه سيمان آشكار گرديد همچنين تلفيق روش FAHP و HFACS با ارائه يك بنياد تحليلي و توانايي تصميم گيري گروهي براي اطمينان از ارزيابي كمي حوادث كارخانه سيمان، كارايي تكنيك HFACS را بهبود مي بخشد و با بكار گيري همزمان كنترل هاي مديريتي و ايجاد فضاي آموزشي مناسب و همچنين بالا بردن سطح آگاهي افراد مي توان به كاهش احتمال خطاي انساني در سازمان كمك كرد.
چكيده لاتين :
Introduction: Human factors studies have shown that about 80% of the root causes of major accidents
have effected on safety, the environment or ergonomics are related to the human error. The purpose of
this study was to identify human errors using the HFACS method and the FAHP theory in cement
industry.
Methods: The present study was a retrospective study carried out in one cement industry of fars
provience. At first, the RCA analysis of 95 incidents occurred during the past six years was prepared.
Then, by integrating the human factors analysis and classification system technique) HFACS( and the
theory of fuzzy analytic hierarchy process) FAHP( by 4 safety engineers of the factory was analyzed.
Results: The results of this study showed that the highest errors were related to the first level with the
weight of 0.272, that was, the errors caused by unsafe acts, at this level of the subgroup of "skill-based
error" with the weight of 0.269, the 2nd level of the sub-group of "industrial environment" with the
weight of 0.155 , the 3rd subgroup of "inadequate supervision" with the weight of 0.352 and the 4th
sub-category of "resource management" with the weight of 0.393 had the highest impact on the levels.
Conclusion: The results show that errors have various causes, including individual, activity,
situational, and organizational errors that require careful planning and management to eliminate or
reduce these errors. This error reduction, according to safety expert theory, health and environment of
the cement plant, including the promotion and effectiveness of staff training, safety guidelines,
improvement of staff performance monitoring, identification, evaluation and elimination of high-risk
risks, improvement of management and equipment systems, changing safety attitudes, as well as
enhancing safety attitudes. Awareness can help reduce the likelihood of human error in the
organization.
