ارزيابي و مديريت احتمال بروز خطاهاي پزشكي در پرسنل پرستاري با استفاده از روش HEART

Evaluating and managing the probability of medical errors in nursing personnel using the HEART method

خطاهاي پزشكي صدمات جدي و اغلب قابل پيشگيري براي بيماران ايجاد مي­ كنند. بررسي و مطالعه خطاهاي انساني و استفاده از آنها بعنوان فرصتي جهت يادگيري، عاملي كليدي در تلاش براي بهبود ايمني بيمار و كيفيت مراقبت در بيمارستان ­ها مي­ باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني جهت كاهش ريسك آنها در پرسنل پرستاري با استفاده از روش ارزيابي و كاهش خطاهاي انساني (HEART) انجام پذيرفت. مواد و روش ­ها: اين مطالعه توصيفي تحليلي بصورت مقطعي در سال 1397 و در يكي از بيمارستان­هاي شهر رفسنجان انجام پذيرفت. در ابتدا تحليل سلسله مراتبي وظيفه با استفاده از روش HTA انجام و وظائف پرستاران مشخص گرديد. در مرحله بعد احتمال خطاهاي انساني آن­ها در طي انجام كار براي كليه وظائف با استفاده از روش HEART تعيين و عوامل و شرايطي كه در ايجاد خطا مؤثر بودند تعيين شد. در نهايت با توجه به اين شرايط پيشنهاداتي در جهت كاهش احتمال ايجاد اين خطاها ارائه گرديد. يافته ها: ميانگين (انحراف معيار) نمره خطاي انساني براي وظائف مختلف شغل پرستاري 1/79 (3/44) تعيين شد. بيش­ترين احتمال رخداد خطا در رابطه با وظيفه تنظيم و بكارگيري DC شوك در موارد اضطراري با نمره 14/48 تعيين شد. كمترين احتمال رخداد خطا نيز براي وظيفه مراقبت­ پوستي با نمره 0/0014 تعيين شد. نتايج مطالعه حاضر دررابطه با شرايطي كه مي­تواند در پرستاران منجر به ايجاد خطاي انساني شود نشان داد مهم­ترين شرايط بوجود آورنده خطا در پرستاران مورد بررسي "تازه كار بودن و عدم تجربه"، "استرس بالا"، "ابزار كار غيرقابل اعتماد"، "عدم شفافيت سيستم كنترلي" و "عدم وضوح و تأييد به موقع و مستقيم اقدام" مي­باشد. بالاترين ميانگين نمره احتمال خطاي انساني براي وظائف نوع C و با نمره 4/34 تعيين شد. همچنين ميانگين نمره احتمال خطاي انساني براي وظائف نوع D، E و G به ترتيب از راست به چپ 0/253، 0/198 و 0/00265 تعيين شد. نتايج حاصل از آزمون ناپارامتري كروسكال واليس نشان داد تفاوت معناداري از نظر آماري بين ميانگين رتبه نمرات احتمال خطاي انساني گروه ­هاي مختلف وجود دارد (0/001 >P-Value). نتيجه گيري: با توجه به پيامدهاي بحراني بروز خطاهاي انساني در فعاليت­ هاي كاري پرستاران، تدوين دستورالعمل تخصصي جهت فعاليت­ هاي مختلف آنان، ارائه آموزش ­هاي تخصصي و همچنين بازآموزي مهارت­ هاي علمي و عملي افزايش نيروي كادر درماني، كاهش اضافه كاري­ ها و منظم نمودن شيفت­ هاي كاري جهت افزايش قابليت اطمينان عملكرد كادر درماني و آشنايي پرسنل با خطراتي كه ممكن است در نتيجه خطاها در بيماران ايجاد گردد بمنظور كاهش احتمال بروز خطا در پرستاران ضروري به نظر مي­ رسد.

Introduction: Medical errors cause serious and often preventable injuries to patients. Studying human errors and their use as an opportunity for learning is a key factor in the effort to improve patient safety and quality of care in the hospitals. The purpose of this study was to identify and evaluate human errors to reduce their risks in nursing personnel using the Human Error Evaluation and Reduction (HEART) method. Methods: This cross-sectional descriptive study was performed in one of the hospitals of Rafsanjan in 2018. Initially, hierarchical task analysis was performed using HTA method and nurses' tasks were identified. In the next step, the probability of their human errors during work for all tasks was determined using the HEART method and the factors and conditions that were effective in causing the error were determined. Finally, in light of these conditions, suggestions were made to reduce the likelihood of these errors occurring. Results: The mean (standard deviation) human error score for different tasks of nursing job was 1.79 (3.44). The maximum likelihood of error occurring in relation to the task of regulating and applying DC shock in emergencies was determined as 14.48. The least probability of error occurring for skin care task was 0.0014. The results of this study regarding the conditions that can lead to human error in nurses showed that the most important error generating conditions in nurses were novice and low experience, high stress, unreliable work tool, lack of control system transparency, lack of clarity and timely and direct confirmation of action. The highest mean human error probability score for type C tasks was 4.34. Also the mean human error probability score for D, E and G tasks were 0.225, 0.198, and 0.00206 from right to left, respectively. The results of Kruskal-Wallis nonparametric test showed that there was a statistically significant difference among the mean scores of human error probability scores of different groups (P-value <0.001). Conclusion: The results of the present study showed that the human error probability in nurses is high. As a result, developing specialized guidelines for their various activities, providing specialized training, as well as retraining of scientific and practical skills, increasing the workforce, reducing overtime, regular work shifts to improve the reliability of medical staff performance and familiarize staff with the risks that may result from errors in patients are necessary to reduce the likelihood of errors occurring in nurses.